2008년 한국혈액감시체계가 만들어진 이후로 수혈이상반응 보고 건수는 꾸준히 증가되었다. [1]. 수혈이상반응은 경증부터 장애 및 사망까지 유발할 수 있으므로 이를 인지하는 것에 그치지 않고 진단 검사를 통해 원인을 파악하여 적절히 조치하는 것이 중요하다[2,3]. 하지만 수혈이상반응은 과소 보고되는 경향이 있으며, 임상의가 수혈 혹은 혈액 관리에 익숙하지 않다면 수혈이상반응을 확인하기 위한 검사가 적절히 시행되지 않을 수 있다[4-6]. 본 저자들은 일개 대학병원 수혈관리실에 보고된 5년간의 수혈이상반응보고서를 분석하였고, 수혈이상반응 발생 시 임상의가 수혈관리실로 일방적으로 보고서를 제출하는 체계에서 수혈관리실에서 피드백을 제공하고 임상의가 확인할 수 있는 협진 방식으로 개선하고자 ‘수혈이상반응 전산 보고시스템’을 개발하였다.

1.자료 수집

2019년 1월 1일부터 2023년 12월 31일까지 순천향대학교 부속 서울병원의 수혈기록, 수혈이상반응목록 및 수혈관리실에 보고된 수혈이상반응보고서를 분석하였다. 수혈기록과 수혈이상반응목록에서 수혈 중, 수혈 후에 관찰된 모든 호소증상과 생체징후 변화를 수혈이상반응의심증상으로 집계하였다. 그중 수혈이상반응으로의 분류는 수혈의학 제5판[7]을 기준으로 하였고, 수혈관리실 소속 진단검사의학과 전문의 2인과 혈액은행 담당 임상병리사, 수혈관리실 전담 간호사(총 4인)에 의해 검토되었다. 기존 수혈이상반응보고는 지정된 수혈이상반응보고서 인쇄물에 임상의 혹은 간호사가 수기로 내용을 작성한 후 인편으로 수혈관리실에 전달되는 방식으로 이루어졌다. 모든 데이터는 Rex-Pro version 3.6.0 (RexSoft Inc., Seoul, Korea)과 SPSS Statistics version 26 (IBM, New York, USA)을 사용하여 분석하였다.

2.전산 시스템 개발 과정

협진 영역에서 ‘수혈이상반응 발생보고서’를 선택하면 수혈가이드라인 제5판[8]에 포함된 ‘급성 수혈 관련 증상분류 알고리즘’이 팝업창으로 발생하게 하였다. ‘수혈이상반응 발생보고서’에서 입력 창은 임상의의 보고 영역(‘의뢰내용’)과 수혈관리실의 응답 영역(‘회신내용’)으로 구분하였다(Fig. 1A\, B). ‘의뢰내용’에 입력될 내용은 환자의 기본 정보와 수혈 전후 정보이고, 수혈 전후 정보 영역은 수혈 전과 수혈 후로 분리하였다. 또한, 수혈관련 검사 시행여부(직접항글로불린검사[direct antiglobulin test, DAT], 항체 선별검사), 수혈이상반응발생 후 검사 시행여부(전혈구계산[com-plete blood count, CBC], 일반화학검사, 흉부 엑스선검사, 파종성 혈관내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC) 패널검사, 요검사, 말초혈액도말검사, N-말단 프로 B형 나트륨이뇨 펩티드(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-ProBNP) 농도, 합토글로빈(haptoglobin) 농도, 혈액배양검사) 체크란을 추가하였다. 4개 항목(수혈사유, 수혈량, 산소포화도/의식수준, 수혈이상반응 선택) 외에는 수혈간호기록, 검사결과, 처방기록에서 수치 및 정보를 연동시켜 자동입력되게 하였다. ‘회신내용’은 ‘현재상태’, ‘권고사항’, ‘혈액 제제 권고 여부’ 항목으로 구성하였다. ‘현재상태’에서는 수혈이상반응의 의심되는 원인을 진단하고 해당 진단의 기본적인 내용(정의, 원인 및 빈도, 임상소견, 처치 등)을 서술하도록 하였다. 수혈의학 제5판[7]을 기준으로 12개의 진단으로 분류하고, 기본 내용들을 ‘공통코드’로 저장하여 입력자의 편의를 도모하였다. ‘권고사항’에는 ‘의뢰내용’에서 미 처방된 검사를 포함하여 추가검사를 권고하거나 조치사항을 기술하고, 하단의 ‘혈액 제제 권고 여부’에서 ‘예’ 혹은 ‘아니오’를 선택할 수 있도록 하였다. ‘수혈이상반응 발생보고서’에 의뢰되었던 환자는 이후 처방창에서 혈액제제가 입력되면, 수혈이상반응 발생력이 있음을 알리고 과거 작성된 ‘수혈이상반응 발생보고서’를 열람하는 팝업창이 발생되었다(Fig. 1C). 이후 협조전과 사용 안내문을 진료과에 배포하였고, 매 분기 발행하는 수혈관리실 뉴스레터를 통해 원내 홍보하였다.

Fig. 1. The screens of the physician’s report (A) and the response of the Department of Transfusion Management (B) in the electronic transfusion reaction reporting system. (C) The pop-up alert appears when physicians order blood products in cases of reported transfusion reactions. Physicians can check previous reports by clicking on the alert.

1.수혈 기록 분석

5년간의 수혈 관련 항목(건수, 혈액형, 처방과, 혈액제제종류)과 수혈이상반응(건수, 분류)을 Table 1에서 정리하였다. 분석 기간 동안 평균 9,695건/년의 수혈이 이루어졌다. 수혈신청이 가장 많았던 상위 진료과는 혈액종양내과와 소화기내과로 혈액제제를 처방한 전체 진료과 중 각각 34.2%, 13.9%를 차지하였고, 가장 많이 처방된 혈액제제는 적혈구 제제(66.6%)였다. 수혈이상반응 의심 증상은 전체 수혈 건의 2.5%에서 발생되었는데, 발열이 가장 많았고(90.5%), 두드러기, 호흡곤란은 각각 2.7%, 1.7%였다. 기타 증상으로 의식변화, 혈압변화, 감각변화, 발적, 통증(가슴통증, 두통), 구역, 구토가 있었다.

Table 1

Characteristics of blood transfusions and transfusion reactions (2019∼2023)

Year		2019	2020	2021	2022	2023	Mean
Total N of units (%)		8,678	9,127	9,417	10,652	10,600	9,695
Blood type	A	3,085 (35.5%)	3,048 (33.4%)	3,248 (34.5%)	4,121 (38.7%)	3,887 (36.7%)	3,478 (35.9%)
	B	2,163 (24.9%)	2,559 (28.0%)	2,317 (24.6%)	2,748 (25.8%)	2,562 (24.2%)	2,470 (25.5%)
	O	2,393 (27.6%)	2,636 (28.9%)	2,859 (30.4%)	2,606 (24.5%)	2,843 (26.8%)	2,667 (27.5%)
	AB	1,037 (11.9%)	884 (9.7%)	993 (10.5%)	1,177 (11.0%)	1,308 (12.3%)	1,080 (11.1%)
Top departments for blood transfusions	MH	2,244 (25.9%)	3,127 (34.3%)	3,787 (40.2%)	3,653 (34.3%)	3,770 (35.6%)	3,316 (34.2%)
	MG	1,253 (14.4%)	1,306 (14.3%)	1,285 (13.6%)	1,524 (14.3%)	1,379 (13.0%)	1,349 (13.9%)
	GS	844 (9.7%)	636 (7.0%)	571 (6.1%)	613 (5.8%)	563 (5.3%)	645 (6.7%)
	EM	774 (8.9%)	810 (8.9%)	926 (9.8%)	1,184 (11.1%)	921 (8.7%)	923 (9.5%)
	CS	682 (7.9%)	633 (6.9%)	390 (4.1%)	502 (4.7%)	618 (5.8%)	565 (5.8%)
	OS	671 (7.7%)	523 (5.7%)	492 (5.2%)	534 (5.0%)	536 (5.1%)	551 (5.7%)
Types of blood products	Red blood cells	5,911 (68.1%)	6,152 (67.4%)	6,075 (64.5%)	7,215 (67.7%)	6,921 (65.3%)	6,455 (66.6%)
	Single donor platelets	999 (11.5%)	1,243 (13.6%)	1,762 (18.7%)	1,716 (16.1%)	1,950 (18.4%)	1,534 (15.8%)
	Platelet concentrate	551 (6.3%)	684 (7.5%)	436 (4.6%)	536 (5.0%)	460 (4.3%)	533 (5.5%)
	Fresh frozen plasma	1,160 (13.4%)	985 (10.8%)	1,063 (11.3%)	1,132 (10.6%)	1,241 (11.7%)	1,116 (11.5%)
	Cryoprecipitate	57 (0.7%)	61 (0.7%)	81 (0.9%)	53 (0.5%)	28 (0.3%)	56 (0.6%)
	Whole blood	0 (0.0%)	2 (0.02%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	0 (0.0%)
Transfusion-related symptoms	Total	203 (2.3%)	205 (2.2%)	231 (2.5%)	285 (2.7%)	266 (2.5%)	238 (2.5%)
	Fever*	175 (86.2%)	185 (90.2%)	204 (88.3%)	266 (93.3%)	247 (92.9%)	215 (90.5%)
	Urticaria*	9 (4.4%)	7 (3.4%)	7 (3.0%)	3 (1.1%)	6 (2.3%)	6 (2.7%)
	Dyspnea*	5 (2.5%)	4 (2.0%)	3 (1.3%)	6 (2.1%)	2 (0.8%)	4 (1.7%)
	Others*	14 (6.9%)	9 (4.4%)	17 (7.4%)	10 (3.5%)	11 (4.1%)	12 (5.1%)
	N of transfusion reaction reports*	4 (2.0%)	11 (5.4%)	4 (1.7%)	8 (2.8%)	4 (1.5%)	6 (2.6%)

*The percentages in parentheses represent as follows: [(N of transfusion-related symptoms or transfusion reaction reports)/(total N of transfusion-related symptoms)]×100 (%).

Abbreviations: MH, Medical Hemato-Oncology; MG, Medical Gastroenterology; GS, General Surgery; EM, Emergency Medicine; CS, Cardiovascular Surgery; OS, Orthopedic Surgery.

5년간 기록된 총 1,190건의 수혈이상 반응 의심증상 중 수혈관리실에 수혈이상반응보고서가 제출된 건은 31건(2.6%)이었다(Fig. 2A). 혈액종양내과(10건, 32.3%)와 소화기내과(5건, 16.1%)에서 가장 많은 보고서를 제출하였다. 31건 중 8건(25.8%)은 알레르기/아나필락시스반응(알레르기 반응 7건, 아나필락시스 반응 1건), 2건(6.5%)은 급성용혈수혈반응으로 분류되었고, 21건(67.7%)은 미분류되었다. 수혈이상반응 이후 시행된 검사는 전혈구계수, 일반화학검사, 흉부 엑스선검사가 전체 건 중 60% 이상에서 시행되었고, 그 외 DAT 2건, 항체 선별검사 2건, 혈액배양검사 1건이 시행되었다.

Fig. 2. (A) Characteristics of transfusion reaction reports from 2019 to 2023. (B) Frequencies of recurrence based on whether the attending physicians received recommendations and followed the advice given by the Department of Transfusion Management.
Abbreviations: MH, Medical Hemato-Oncology; MG, Medical Gastroenterology; OS, Orthopedic Surgery; NS, Neurosurgery; MI, Medical Infectious Disease; NR, Neurology; FM, Family Medicine; MC, Medical Cardiology; MN, Medical Nephrology; MP, Medical Pulmonology; NP, Neuropsychiatry; OB, Obstetrics; UR, Urology.

2.수혈이상반응보고서에 대한 수혈관리실의 조치

수혈이상반응보고서가 제출된 사례 31건 중 12건은 수혈관리실에서 임상의에게 유선통화 혹은 메일로 피드백을 주었다(Fig. 2B). 피드백의 내용은 수혈이상반응의 원인을 확인하기 위한 추가 검사를 권고하거나 향후 수혈 시 재발을 방지할 수 있도록 특수혈액제제(백혈구제거[leukocyte-reduced], 방사선조사[irradiated], 세척[washed] 혈액제제)를 추천하는 것이었다. 12건 중 4건에서만 수혈관리실의 피드백이 실제 적용되었고 3건에서는 현재까지 수혈이상반응 재발이 관찰되지 않았다. 수혈관리실의 피드백이 적용되지 않은 8건 중 재발된 건은 4건이었고, 재발되지 않은 4건 중 2건은 이후 수혈 시 방사선조사와 백혈구제거를 모두 적용한 혈액제제를 사용하였는데, 각각 특수혈액제제 사용의 적응증[8]에 해당되지는 않았다. ‘수혈이상반응 전산 보고시스템’은 2024년 3월 30일에 운영이 시작되어 2024년 8월 30일까지 혈액종양내과에서 2건의 보고서를 제출하였다. 2건 모두 알레르기반응/아나필락시스반응으로 분류되어 세척 혈액제제 사용을 권고하였다. 이후 2건 중 1건에서만 수혈이 이루어졌는데 세척 적혈구제제를 사용하였고 수혈이상반응 의심 증상은 없었다.

수기로 작성된 수혈이상반응 보고서를 사용하는 체계는 열람과 분석이 용이하지 않고, 분실이나 훼손의 위험이 있다. 수혈이상반응 보고서를 전산화하면 통계 처리와 관리가 수월해지고, 목록화된 환자들을 지속적으로 추적할 수 있다[9]. 또한, 본원 수혈 규정에서는 수혈이상반응 보고서의 작성자를 의사로 명시하였으나, 의사가 아닌 직군이 기록하는 경우도 있었다. 전산보고서는 의사 직군만 접근 권한이 있는 협진 영역에서 운영되고 보고서에 수혈관리실 소속 전문의의 서명을 붙여 전자의무기록에 추가되므로 보고서의 신뢰성이 높아졌다.

본 기관에서 개발한 ‘수혈이상반응 전산 보고시스템’의 특기할 만한 점은 양방향 소통이 가능하다는 점이다. 임상의에게 수혈이상반응 의심 증상에 대한 분석 및 추가 조치를 권고할 뿐만 아니라 해당되는 수혈이상반응의 기본 정보가 ‘회신내용’의 ‘현재상태’에 입력되므로 학습 효과를 기대할 수 있다. 또한, 진단 검사 시행여부를 보고서에 포함하였다. 수혈이상반응의 진단 기준 중 검사 기준에 명시된 검사를 전부 항목화하였고, 시행여부가 자동으로 표시되도록 하였다. 수혈이상반응 보고서 제출건에서 시행된 검사는 매일 정기적으로 하는 전혈구계수, 일반화학검사, 흉부 엑스선검사에 한정되어 있었다. DAT, 항체 선별검사가 시행된 2건은 수혈관리실에서 권고한 사례였고, 혈액배양검사 1건은 수혈이상반응 감별 목적은 아니었다. 더불어, 팝업창을 통해 수혈이상반응력을 알림으로써 수혈관리실의 업무효율을 높였다. 혈액은행이나 수혈관리실에서 임상의에게 일일이 유선통화 등으로 주지시키지 않아도 되고, 진료과나 혈액제제와 관계없이 모든 혈액제제 처방에서 적용되므로 과거 수혈이상반응력을 놓칠 위험이 감소되었다.

5년간의 기록에서 수혈관리실의 피드백이 적용된 경우 수혈이상반응의 재발빈도가 더 낮았다. 재발되지 않은 3건 중 첫 번째 사례는 적혈구 제제 수혈시작 170분 후 발열 증상이 있었고, 수혈관리실에서 추가한 검사결과 중 DAT 양성(2＋), 젖산탈수소효소(lactate dehydrogenase, LDH) 및 빌리루빈(bilirubin) 농도 증가가 확인되어 급성용혈수혈반응으로 분류되었다. 필요시 히드로코르티손(hydrocortisone) 투여 후 천천히 수혈하고, 수혈 전후에 충분히 수액 공급할 것을 권고하였다. 이후 수혈 건에서 수혈 전 히드로코르티손 투여가 확인되었다. 두 번째 사례는 적혈구 제제 수혈시작 75분 후 발열 증상을 보였고, 검사상 특이 소견 없어 발열성비용혈수혈반응으로 분류되었다. 백혈구제거 혈액제제로 수혈할 것을 권고하였고, 백혈구제거 및 방사선조사된 혈액제제로 추가 수혈이 1회 시행되었다. 세 번째 사례는 적혈구 제제 수혈시작 30분 후 우측 상완의 두드러기가 확인되어 알레르기/아나필락시스 반응으로 분류되었고, 세척 혈액제제 사용을 권고하였다. 이후 1회 수혈에서 세척 및 방사선조사된 혈액제제가 사용되었다. 한편, 재발된 1건은 간신 증후군(hepatorenal syndrome) 환자 사례로 혈소판 제제(농축 혈소판) 수혈시작 26분 후 구역감, 어지러움, 오한 증상이 있었고, 수혈관련순환량과다(transfusion-associated circulatory overload, TACO) 의심하 N-말단 프로 B형 나트륨이뇨 펩티드, 흉부 엑스선검사를 권고하였다. 해당 검사들은 수혈이상반응 의심 증상 발생 5일 후에 수행되었는데, N-말단 프로 B형 나트륨이뇨 펩티드 증가 및 흉부 엑스선검사에서 폐부종, 심비대(cardiomegaly)가 관찰되었으나, 7일 전 검사 결과와 비교하였을 때 큰 차이가 없거나 유사하였다. 추가 검사 지연으로 급성반응 및 악화여부를 명확하게 규정하고 수혈관련 급성폐손상(transfusion-related acute lung injury, TRALI)과 감별하기에 어려움이 있었다. 재발 방지를 위해 체액량이 적절히 유지되어야 함을 전달하였으나, 이후 수혈 시 구역감, 어지러움, 호흡 곤란 등 수혈이상반응 의심 증상이 간헐적으로 반복되었다. 보고서 건수가 적어 일반화하기에는 무리가 있으나, 수혈관리실에서 수혈이상반응을 분석하여 제공한 피드백을 임상의가 적극적으로 활용한다면 수혈이상반응의 재발 감소에 도움을 받을 수 있고, 특수혈액제제가 알맞게 사용될 수 있을 것이다.

‘수혈이상반응 전산 보고시스템’의 활용도를 높이기 위해서는 임상의가 전산 보고서를 제출하는 것이 가장 중요하다. 5년간 제출된 31건의 보고서는 모두 수혈관리실에서 임상의에게 보고서를 요청한 건이다. 수혈이상반응으로 혈액은행에 폐기혈액을 보내는 경우 수혈이상반응보고서를 함께 제출하도록 안내하였기 때문에 인지될 수 있었다. 타 기관 연구에서 혈액은행 혹은 수혈관리실에 수혈이상반응보고서를 제출한 건은 각각 전체 수혈 건 중 4.2% [10], 6.0% [11]인 것에 비교할 때 본 기관에서는 전체 수혈 건의 0.1% 미만(0.06%)에서 보고서가 제출되었다. ‘수혈이상반응 전산 보고시스템’이 활발히 활용되려면 임상의를 비롯한 수혈과 관련된 직군을 대상으로 한 홍보가 필요할 것이다. 이에 더해 당분간 임상의가 전산 보고시스템에 친숙해질 수 있도록 수혈관리실에서 수혈이상반응 의심 증상이 기록된 환자를 대상으로 수혈관리실에서 수혈이상반응 발생보고서 작성을 지속적으로 권고하고 있다. 향후 ‘수혈이상반응 전산 보고시스템’ 사용의 충분한 데이터가 축적되면 도입 전후의 수혈이상반응 보고량, 수혈이상반응 재발 빈도 등을 비교하여 효과성을 확인하는 작업이 필요하며, 사용자들의 피드백을 토대로 시스템 보완이 이루어질 수 있을 것이다.

결론적으로 본 기관에서 개발된 ‘수혈이상반응 전산 보고시스템’은 수혈관리실과 임상의의 양방향 소통이 가능하게 함으로써 수혈이상반응을 적절히 진단하고 재발감소에 도움을 줄 수 있을 것으로 기대된다. 나아가 수혈관리실의 수혈이상반응 건의 효율적인 관리 및 분석을 가능하게 하여 원내 혈액안전감시체계에 도움을 줄 것으로 생각된다.  

배경: 수혈이상반응은 과소 보고되는 경향이 있다. 또한, 임상의가 수혈 혹은 혈액 관리에 익숙하지 않다면 수혈이상반응 평가 검사를 수행하고 이를 고려하여 혈액 제제를 선택하는 것에 어려움이 있을 수 있다. 본 저자들은 수혈관리실과 임상의의 양방향 소통이 가능한 전산 시스템을 개발하여 수혈이상반응의 원인을 적절히 파악을 하고 재발을 예방하고자 하였다.

방법: 2019년부터 2023년까지 5년 간의 수혈이상반응 보고서와 수혈기록을 통해 수혈관련 지표 및 수혈이상반응 보고 현황을 분석하였다. 전산 시스템은 임상의의 보고와 수혈관리실의 응답 영역으로 구성하였고, 수혈이상반응 보고력이 있는 환자에게 혈액 제제를 처방할 경우, 팝업창이 발생되어 이전 보고서를 열람할 수 있도록 하였다.

결과: 2019년부터 2023년까지 수혈이상반응 의심 증상은 연평균 2.5% (238건/년) 발생하였다. 5년간의 수혈이상반응 의심 증상 1,190건 중 31건만이 수혈관리실에 보고되었는데, 이 중 21건에서 사후 검사가 적절히 시행되지 않아 수혈이상반응의 분류가 불가능하였다. 31건 중 12건에서는 수혈관리실에서 임상의에게 추가 검사를 권고하거나 이후 사용할 혈액제제를 제시하였으나, 4건에서만 이행되었다.

결론: 수혈이상반응 전산 보고시스템을 사용하여 임상의는 적절한 검사를 진행하고 원인을 파악할 수 있다. 또한, 환자를 전산 시스템에 등록하여 추적이 지속되므로 향후 수혈안전성을 향상시키고 혈액 관리 효율성을 증진시킬 것으로 기대된다.