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Evaluation of the Appropriateness of Platelet Transfusions at Two Tertiary Hospitals
두 상급종합병원에서의 혈소판 수혈 적정성 평가
Korean J Blood Transfus 2024;35:33−43
Published online April 30, 2024;  https://doi.org/10.17945/kjbt.2024.35.1.33
© 2024 The Korean Society of Blood Transfusion.

Yu Been Oh, M.D.1, Ha Jin Lim, M.D.1, Yong Jun Kwon, M.D.1, Yong Jun Choi, M.D.2, Joo-Heon Park, M.D.2, Hyun-Jung Choi, M.D.1, Hyun-Woo Choi, M.D.1, Seung-Jung Kee, M.D.1, Eun-Hee Nah, M.D.2, Myung-Geun Shin, M.D.2, Jong Hee Shin, M.D.1
오유빈1ㆍ임하진1ㆍ권용준1ㆍ최용준2ㆍ박주헌2ㆍ최현정1ㆍ최현우1ㆍ기승정1ㆍ나은희2ㆍ신명근2ㆍ신종희1

Department of Laboratory Medicine, Chonnam National University Hospital1, Gwangju; Department of Laboratory Medicine, Chonnam National University Hwasun Hospital2, Hwasun, Korea
전남대학교병원 진단검사의학과1, 화순전남대학교병원 진단검사의학과2
Ha Jin Lim, M.D.
Department of Laboratory Medicine, Chonnam National University Hospital, 42 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju 61469, Korea
Tel: 82-62-220-5347, Fax: 82-62-224-2518, E-mail: hajin00905@naver.com, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2436-5007
Received January 5, 2024; Revised February 20, 2024; Accepted February 23, 2024.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Background:Appropriate platelet transfusion is essential for patient blood management and allocating limited healthcare resources. Therefore, this study evaluated the appropriateness of platelet transfusion in two tertiary hospitals.
Methods:At Chonnam National University Hospital (Hospital A) and Chonnam National University Hwasun Hospital (Hospital B), 1,470 platelet transfusions (299 and 1,171 cases at Hospitals A and B, respectively) during a single month were reviewed retrospectively using the Korean Transfusion Guidelines (5th edition).
Results:The most common indications were therapeutic transfusion to ensure hemostasis (54.8%) at Hospital A and to prevent spontaneous bleeding in patients with hematologic/oncologic diseases (65.8%) at Hospital B. Overall, 87.3% and 76.3% of transfusions were appropriate at Hospitals A and B, respectively. According to the different transfusion indications, the therapeutic transfusions were appropriate in more than 80% of cases in both hospitals. The appropriateness of prophylactic transfusions against spontaneous bleeding was 80.7% and 69.3%, respectively, and those before surgery or invasive procedures were 72.0% and 66.2%, respectively. Of the 38 and 278 inappropriate transfusions in Hospitals A and B, respectively (as determined by pre-transfusion platelet counts), most cases had platelet counts between 50 and 100×109/L in Hospital A (23 cases) and between 20 and 50×109/L in Hospital B (198 cases).
Conclusion:The two hospitals differed in terms of transfusion indications, appropriateness, and cases of inappropriateness. The indications and appropriateness of platelet transfusion should be reviewed in real practice on a hospital-by-hospital basis to improve transfusion management.
Keywords : Platelet, Transfusion, Appropriateness
서론

혈소판 수혈은 부족한 혈소판 성분을 보충함으로써 출혈을 치료(지혈)하고 예방하는 데 그 목적이 있다. 일반적으로 혈소판 수혈의 가장 흔한 적응증은 저증식성혈소판감소증(hypoproliferative thrombocytopenia)을 보이는 혈액종양 환자들에서 보존적 치료 목적의 수혈로 전체 혈소판 수혈 적응증의 46%에서 77%까지 차지하는 것으로 보고되었다[1-3]. 최근 혈액종양 환자의 증가와 관련하여 치료의 강도와 기간의 증가 및 생존률 증가로 갈수록 혈소판제제의 사용량이 증가하고 있는 추세이다[4]. 하지만 혈소판제제는 혈장이 풍부한 혈액제제로 일부 알레르기반응이나 발열성비용혈수혈반응의 위험이 있으며, 세균 감염된 혈소판제제의 수혈로 인한 패혈증은 수혈전파성감염 중 가장 높은 위험 빈도를 보이는 것으로 추산된다[5]. 뿐만 아니라 혈소판제제는 실온 보관의 필요성 때문에 유효기간이 5일로 짧아 공급과 관리가 어렵다는 특징이 있다. 따라서 혈소판제제는 환자혈액관리뿐만 아니라 의료자원의 배분 측면에서도 근거를 기반으로 환자에게 적정하게 수혈하는 것이 중요한 혈액제제이다.

수혈 적정성 평가는 환자혈액관리의 필수적인 요소로 혈소판 적정 수혈을 위한 국내외 수혈가이드라인이 현재 이용 가능하다[6-9]. 최근 국내에서는 5차 수혈가이드라인이 발간되었으며, 의료기관에서는 수혈 적정성을 판단하는 데 해당 가이드라인을 활용할 수 있다. 혈소판 수혈가이드라인들은 대부분 혈액종양질환 환자 대상의 연구 결과들을 근거로 다양한 임상 적응증에 따른 혈소판 수치를 기준으로 제시하고 있다. 혈소판 수혈은 단순 혈소판 수뿐만 아니라 환자의 임상 상황이나 전반적인 응고 상태를 고려하여 시행되기 때문에 적정성 평가가 복잡하고 적혈구제제에 비해 기초자료가 부족하다[10]. 또한 실제적인 혈소판 수혈관리를 위해서는 국내 의료 환경을 반영한 혈소판 수혈 적정성 평가 자료가 필요하다.

이에 저자들은 국내 두 상급종합병원에서 한 달간 시행된 혈소판 수혈 사례들을 후향적으로 조사하고, 국내 최신 수혈가이드라인의 적응증을 기준으로 혈소판 수혈 적정성을 평가하였다. 

대상 및 방법

1.적정성 평가 대상

본 연구는 2023년 5월 1일부터 5월 31일까지 전남대학교병원(A병원)과 화순전남대학교병원(B병원)에서 미숙아를 비롯한 신생아 및 소아가 포함된 415명 환자에게 시행된 혈소판 수혈 사례 1,470예 (A병원 299예, B병원 1,171예)에 대해 후향적으로 분석하였다(Table 1). 혈소판 수혈이 이루어진 외래, 입원(일반 병동, 중환자실), 응급실, 수술실을 모두 포함하였으며, 혈소판제제가 반납 또는 폐기된 건은 분석에서 제외되었다. A병원과 B병원은 본, 분원 체계의 상급종합병원으로 암 전문병원인 B병원에서 대부분의 혈액내과 및 종양내과 진료를 시행하고 있다. A병원과 B병원에서의 대상 환자 분포는 남성 환자가 각각 70명(61.9%), 189명(62.6%)이었으며, 연령의 중앙값은 각각 67.8세, 66.0세로 두 병원 간 혈소판 수혈 환자의 성별 및 연령에 유의한 차이는 없었다. A병원에서는 내과계에서 47.8%, 외과계에서 52.2%의 혈소판 수혈이 시행되었고, B병원에서는 내과계에서 92.4%, 외과계에서 7.6%의 혈소판 수혈이 시행되었다(P<0.001). 평가기간 동안 두 병원에서 수혈된 총 성분채혈혈소판/농축혈소판 단위 수는 A병원에서 27단위/2,203단위, B병원에서 872단위/5,968단위였다. 같은 환자에게 1시간 이내 연달아 혈소판제제가 출고된 경우 같은 사례로 간주하였다.

Characteristics of patients transfused with platelets, transfusion events according to the clinical department, and transfused platelet units at two tertiary hospitals over one month

Hospital A (N=113) Hospital B (N=302) Total (N=415)
Median ages, years (range) 67.8 (0.0∼94.5) 66.0 (2.3∼90.7) 66.2 (0.0∼94.5)
Gender (%)
Female 43 (38.1) 113 (37.4) 156 (37.6)
Male 70 (61.9) 189 (62.6) 259 (62.4)
Transfusion events in the clinical department (%)
Medical 143 (47.8)* 1,082 (92.4)* 1,225 (83.3)
Surgical 156 (52.2)* 89 (7.6)* 245 (16.7)
Transfused platelet units
Apheresis platelets (filtered) 10 1 11
Apheresis platelets (irradiated and filtered) 17 871 888
Platelet concentrates 1,913 903 2,816
Platelet concentrates (filtered) 0 182 182
Platelet concentrates (irradiated and filtered) 290 4,883 5,173

*P<0.001, significant difference between the two hospitals.



2.자료 수집

전자의무기록을 검토하여 각 혈소판 수혈 사례의 수혈 당시 임상 정보와 혈소판 수를 포함한 진단검사 결과를 수집하였다. 임상 정보는 주상병명, 입원 여부, 수술 및 시술 시행, 출혈 여부, 출혈량, 감염 여부, 활력징후, 치료에 대한 정보를 수집하였다. 진단검사 결과는 혈액 출고 시점을 기준으로 가장 근접하게 시행된 검사로부터 수집하였으며, 모든 사례에서 혈소판 수치를 조사하였고, 일부 사례에서는 파종혈관내응고(disseminated intravascular coagulation, DIC) 여부를 판정하기 위하여 activated partial thromboplastin time, prothrombin time, fibrinogen, fibrin/fibrinogen degradation product 및 D-dimer 결과를 조사하였다. 각 수혈 사례의 혈소판제제에 대해서는 출고 일시, 혈소판제제 종류, 처방 당 출고 단위를 조사하였다. 본 연구는 전남대학교병원 및 화순전남대병원의 연구윤리심의위원회의 승인을 받아 시행되었다(CNUH-2023-362, CNUHH-2023-231).

3.적정성 평가

혈소판 수혈 적정성은 2022년 보건복지부 국립장기조직혈액관리원과 대한수혈학회에서 발간한 수혈가이드라인 제5판을 기준으로 평가하였다[6]. 각 수혈 사례를 수혈가이드라인에 제시된 혈소판 수혈 적응증의 네 가지 범주(검사실 수치 기준과 별도로 혈소판 수혈을 고려할 필요가 있는 임상 상황, 지혈 목적, 출혈 예방 목적, 시술이나 수술 전 수혈)에 따라 분류하고 세부 지침에 적합한지 판단하였다. 두 가지 이상 적응증에 해당하는 경우 주요 적응증 한 가지를 선택하여 평가하였다.

4.통계 분석

두 병원 간 연속형 변수 비교를 위해서는 샤피로-윌크 정규성 검정(Shapiro–Wilk normality test) 후 윌콕슨 순위합 검정(Wilcoxon Rank-Sum test)을 이용하였으며, 수혈 적응증 비율 및 적정 수혈률 비교를 위해서는 카이제곱 검정(Chi-square test) 또는 피셔 정확 검정(Fisher’s exact test)을 이용하였다. 두 병원 간 통계 분석 결과가 P<0.05일 때 통계적으로 유의하다고 해석하였다.

결과

1. 적응증에 따른 적정성 분석

두 병원의 혈소판 수혈 사례에 대한 적응증과 적정성 평가 결과를 Table 2에 정리하였다. A병원에서는 지혈 목적의 치료적 혈소판 수혈이 164예(54.8%)로 가장 많았으며, 출혈 예방 목적의 혈소판 수혈이 83예(27.8%)로 그 뒤를 이었다. B병원에서는 출혈 예방 목적의 혈소판 수혈이 771예(65.8%)로 가장 많았으며, 혈소판 수치와 별도로 임상적 판단에 의한 혈소판 수혈이 181예(15.5%)로 그 뒤를 이었다. B병원의 임상적 판단에 의한 혈소판 수혈 중 145예는 지속적이고 집중적인 추적관찰이 어려운 외래환자 대상의 수혈이었다. 혈소판 수혈 적응증의 네 가지 범주 중 수술이나 시술 전 예방적 목적의 혈소판 수혈을 제외한 모든 범주의 혈소판 수혈 적응증에 있어서 두 병원 간 유의한 차이를 보였다(P<0.01 또는 <0.001).

Appropriateness of platelet transfusion episodes according to the indication at each hospital

Indication (target of minimum platelet count) N (%) of indications in each transfusion episode N (%) of appropriate platelet transfusion episodes
Hospital A Hospital B Hospital A Hospital B
Clinical judgments (regardless of platelet count)
A tendency toward a decreased platelet count 14 (4.7)§ 29 (2.5)§ 14 (100) 29 (100)
An abnormal platelet count or aberrant platelet function attributable to fever, leukocytosis, coagulopathy, chemotherapy, or drug use 0 (0) 4 (0.3) - 4 (100)
A decision made when a quick blood test was not available 11 (3.7) 1 (0.1) 11 (100) 1 (100)
Sustained bleeding despite platelet transfusion 1 (0.3) 2 (0.2) 1 (100) 2 (100)
Outpatient status 1 (0.3) 145 (12.4) 1 (100) 145 (100)
Total 27 (9.0) 181 (15.5) 27 (100) 181 (100)
Therapeutic purpose
Control of active bleeding that was not critical bleeding (50×109/L) 139 (46.5) 124 (10.6) 125 (89.9) 107 (86.3)
Control of critical bleeding (100×109/L)* 25 (8.4) 27 (2.3) 24 (96.0) 26 (96.3)
Total 164 (54.8) 151 (12.9) 149 (90.9) 133 (88.1)
Prophylaxis for patients at risk for spontaneous bleeding
Patients with hematologic diseases (10∼20×109/L) 0 (0) 537 (45.9) - 403 (75.0)
Patients with solid tumors (10∼20×109/L) 0 (0) 90 (7.7) - 25 (27.8)
Patients undergoing HSCT (10∼20×109/L) 0 (0) 60 (5.1) - 25 (41.7)
Patients with DIC (50×109/L) 50 (16.7) 84 (7.2) 43 (86.0)§ 81 (96.4)§
Stable neonates (20∼25×109/L) 2 (0.7)§ 0 (0)§ 2 (100) -
Neonates with NAIT and ICH (50∼100×109/L) 16 (5.4) 0 (0) 16 (100) -
Other 15 (5.0) 0 (0) 6 (40.0) -
Total 83 (27.8) 771 (65.8) 67 (80.7)§ 534 (69.3)§
Prophylaxis before surgery or procedures
Elective surgery or general procedures (50×109/L) 17 (5.7) 58 (5.1) 11 (64.7) 41 (70.7)
Surgery during which bleeding might trigger critical organ damage or that was life-threatening (100×109/L) 7 (2.3) 4 (0.3) 7 (100) 4 (100)
Other 1 (0.3) 6 (0.5) 0 (0) 0 (0)
Total 25 (8.4) 68 (5.8) 18 (72.0) 45 (66.2)
Grand total 299 (100) 1,171 (100) 261 (87.3) 893 (76.3)

*Including retinal and central nervous system bleeding and bleeding caused by multiple trauma.

Lumbar puncture, thoracocentesis, paracentesis, fine-needle aspiration, tooth extraction, endoscopic biopsy, transbronchial biopsy, delivery, surgery with cardiopulmonary bypass, and insertion of a central venous catheter.

Neurosurgery, ophthalmic surgery, extensive adhesiolysis, microvascular bleeding, massive transfusions due to multiple trauma or central nervous system injuries, and hematomas that imposed pressure on the airway.

§P<0.05, P<0.01, and P<0.001, significant difference between two hospitals.

Abbreviations: HSCT, hematopoietic stem cell transplantation; DIC, disseminated intravascular coagulation; NAIT, neonatal alloimmune thrombocytopenia; ICH, intracranial hemorrhage.



전체 혈소판 적정 수혈률은 A병원, B병원에서 각각 87.3%, 76.3%였다(P<0.001). 두 병원의 적정 수혈률을 국내 수혈가이드라인에 따라 크게 네 가지 범주의 적응증 별로 판단하였을 때, 임상적 판단에 의한 혈소판 수혈과 지혈 목적의 치료적 혈소판 수혈은 두 병원 모두 80% 이상의 적정 수혈률을 보였다. 자연출혈(spontaneous bleeding) 예방 목적의 혈소판 수혈에서의 적정 수혈률은 A병원, B병원에서 각각 80.7%, 69.3%였다(P<0.05). 특히, B병원에서 상대적으로 낮은 혈소판 수치(10∼20×109/L)를 기준으로 하는 적응증인 혈액질환, 항암치료를 포함한 고형종양, 조혈모세포이식 환자의 예방적 혈소판 수혈 대상 적정 수혈률은 각각 75.0%, 27.8%, 41.7%였다. 시술이나 수술 전 예방적 혈소판 수혈에 대한 적정 수혈률은 A병원, B병원에서 각각 72.0%, 66.2%였다.

2. 수혈 전 혈소판 수에 따른 적정성 분석

혈소판 수혈의 적정성평가 결과 A병원, B병원에서 38예, 278예의 부적정 수혈 사례가 관찰되었다. 각 사례의 수혈 전 혈소판 수치에 따른 수혈 목적을 Table 3에 정리하였다. A병원에서는 수혈 전 혈소판 수치 50×109/L 이상 100×109/L 미만에서의 부적정 수혈(n=23)이 가장 많았으며 B병원에서는 혈소판 수치 20×109/L 이상 50×109/L 미만에서의 부적정 수혈(n=198)이 가장 많았다.

Indication of each inappropriate platelet transfusion episode according to the pre-transfusion platelet counts

Pre-transfusion platelet count (×109/L) Indication N (%) of inappropriate transfusion episodes
Hospital A Hospital B Total
<20 Preventive in patients with stable immune thrombocytopenia 0 (0) 7 (0.6) 7 (0.5)
20 to <50 Preventive in patients with hematologic malignancies 0 (0) 109 (9.3) 109 (7.4)
Preventive in patients with solid tumors 0 (0) 37 (3.2) 37 (2.5)
Preventive in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation 0 (0) 35 (3.0) 35 (2.4)
Preventive in patients with aplastic anemia 0 (0) 10 (0.9) 10 (0.7)
Preventive in hospitalized patients (non-hematology/oncology) 9 (3.0) 0 (0) 9 (0.6)
Preventive before bone marrow biopsy 0 (0) 5 (0.3) 5 (0.3)
Preventive in patients with stable immune thrombocytopenia 0 (0) 1 (0.1) 1 (0.1)
Preventive before central venous catheter removal 0 (0) 1 (0.1) 1 (0.1)
Preventive before vaginal delivery 1 (0.3) 0 (0) 1 (0.1)
50 to <100 Therapeutic in patients with non-critical bleeding 12 (4.0)§ 16 (1.4)§ 28 (1.9)
Preventive in patients with solid tumors 0 (0)§ 28 (2.4)§ 28 (1.9)
Preventive before surgery or procedure* 4 (1.3) 17 (1.5) 21 (1.4)
Preventive in patients with DIC 7 (2.3) 3 (0.3) 10 (0.7)
Preventive in patients with hematologic malignancies 0 (0) 7 (0.6) 7 (0.5)
≥100 Therapeutic in patients with non-critical bleeding 2 (0.7) 1 (0.1) 3 (0.2)
Therapeutic in patients with critical bleeding 1 (0.3) 1 (0.1) 2 (0.1)
Preventive before surgery 2 (0.7) 0 (0) 2 (0.1)
Total 38 (12.7) 278 (23.7) 316 (21.5)

*Including orthopedic surgery (n=6), urosurgery (n=4), general surgery (n=4), cardiac surgery (n=3), obstetric surgery (n=1), plastic surgery (n=1), pericardiocentesis (n=1), and insertion of a permanent catheter (n=1).

Including general surgery (n=1) and cardiac surgery (n=1).

P<0.05, §P<0.01, and P<0.001, significant difference between two hospitals.

Abbreviation: DIC, disseminated intravascular coagulation.



혈소판 수치 20×109/L 미만에서의 부적정 혈소판 수혈(n=7)은 모두 안정적인 면역성 혈소판감소증(immune thrombocytopenia, ITP) 환자를 대상으로 한 예방적 목적의 수혈이었다. 혈소판 수치 20×109/L 이상 50×109/L 미만에서의 부적정 수혈 208예 중 201예는 자연출혈 예방 목적의 혈소판 수혈로 혈액종양 환자(n=109), 항암치료를 포함한 고형종양 환자(n=37), 조혈모세포이식 환자(n=35), 재생불량성빈혈 환자(n=10), 비-혈액/종양 질환 입원환자(n=9), 안정적인 ITP 환자(n=1) 대상 수혈 순이었다. 나머지 7예의 시술 및 수술 전 부적정 혈소판 수혈은 골수검사(n=5), 중심정맥관 제거(n=1), 질식분만(n=1) 전 수혈 순이었다.

수혈 전 혈소판 수치 50×109/L 이상 100×109/L 미만에서의 부적정 수혈은 위중한 출혈(망막출혈, 다발성외상, 중추신경계 손상)이 아닌 활동성 출혈에서의 지혈 목적의 수혈, 항암치료를 포함한 고형종양 환자에서의 예방적 수혈이 각각 28예로 가장 많았다. 시술 또는 수술 전 혈소판 수혈이 21예로 다음으로 가장 많았으며, 정형외과 수술(n=6), 비뇨의학과 수술(n=4), 일반외과 수술(n=4), 흉부외과 수술(n=3), 산과 수술(n=1), 성형외과 수술(n=1), 심낭천자(n=1), 투석카테터 삽입(n=1) 순이었다.

혈소판 수치 100×109/L 이상에서의 부적정 수혈은 지혈 목적의 혈소판 수혈이 5예, 수술 전 예방적 혈소판 수혈이 2예(일반외과 수술 1예, 흉부외과 수술 1예)였다.

고찰

본 연구는 국내 최신 수혈가이드라인의 적응증을 중심으로 두 상급종합병원에서 시행된 총 1,470예의 혈소판 수혈에 대한 적정성을 평가하고, 수혈 전 혈소판 수치를 기준으로 부적정 사례들을 분석함으로써 국내 상급종합병원에서 혈소판 적정 수혈 실태를 파악하고자 하였다.

두 상급종합병원은 본원(A병원)과 암 전문병원 역할을 수행하는 분원(B병원) 체계로 운영되며 혈소판 수혈 적응증과 적정성에 있어 병원 간 유의한 차이를 보였다. A병원은 치료적 목적의 혈소판 수혈 비율이 B병원에 비해 유의하게 높았으며(P<0.001), B병원은 임상적 판단에 의한 혈소판 수혈 및 자연출혈 예방 목적의 혈소판 수혈의 비율이 A병원에 비해 유의하게 높았다(각각 P<0.01 및 <0.001). 또한 병원별 혈소판 수혈 적응증 차이와 연관되어 B병원의 자연출혈 예방 목적의 혈소판 적정 수혈률(69.3%)이 B병원의 적정 수혈률(80.7%)보다 유의하게 낮은 것으로 관찰되었다(P<0.05). 따라서 A병원에서는 지혈 목적의 치료적 혈소판 수혈에, B병원에서는 혈액종양 및 고형종양 환자의 예방적 혈소판 수혈에 중점을 두어 수혈관리를 수행하는 것이 각 기관의 전체 혈소판 수혈 적정성을 관리하는 데 효과적일 것이다. 이 결과는 먼저 각 의료기관에서 주요 적응증과 적정성을 포함한 혈소판 수혈 현황을 검토하는 것이 실제적인 혈소판 수혈관리를 위해서 중요하다는 점을 시사한다.

혈소판 수혈 적정성을 2022년 발간된 국내 수혈가이드라인에 근거하여 평가한 결과 A병원과 B병원에서의 적정 수혈률은 각각 87.3% (261/299예), 76.3% (893/1,171예)였다. 이 결과는 Kim 등[10]이 보고한 국내 단일상급종합병원 병동, 응급실 입원 환자 대상 혈소판 적정 수혈률(64.3%)보다 높았으며, Liker 등[11]이 보고한 성인 혈액내과 입원환자 대상 적정 수혈률(63.3%)보다 높았다. 본 연구에서는 외래 환자를 포함하여 수혈 적정성 평가를 진행하였으며 특히 혈액내과 진료가 있는 병원 B의 경우 전체 혈소판 수혈 적응증 중 12.4%가 지속적인 추적관찰이 어려운 외래환자에서 이루어졌다. 해당 적응증의 경우 현재 수혈가이드라인에서 검사실 수치 기준과 별도로 혈소판 수혈을 고려할 필요가 있는 임상상황으로 간주하여 모두 적정으로 평가되어 본 연구의 적정 수혈률이 기존 보고보다 높게 산출되었을 수 있다.

평가 기준이 되는 수혈가이드라인 간 차이도 혈소판 적정 수혈률에 영향을 주는 요인이 될 수 있다. 현재 국내 가이드라인에서는 지혈 목적의 치료적 혈소판 수혈은 위중한 출혈과 그 외 활동성 출혈로 구분하여 50×109/L 또는 100×109/L 이상으로 혈소판 수를 유지하도록 기준을 삼고 있다[6]. 병원에 따라서는 병원 A와 같이 혈소판 수혈 적응증 범주 중 지혈 목적의 수혈이 가장 빈도가 높을 수 있으며, A병원의 경우 국내 가이드라인 기준으로 지혈 목적의 혈소판 수혈 중 90.9%가 적정한 것으로 평가되었다. 하지만 일부 국외 가이드라인에서는 지혈 목적의 출혈이더라도 출혈 등급에 따라 더 세분화된 기준을 적용하기도 하였다. 대표적인 예로 British Society for Haematology (BSH)에서 발간한 혈소판 수혈 가이드라인에서는 World Health Organization 출혈 등급에 따라 2 등급 이상의 출혈만 지혈 목적의 혈소판 수혈의 적응증으로 판단하며, 30분 미만의 비출혈, 제한적인 출혈점(petechia)이나 자반(purpura) 등을 포함한 1 등급의 출혈에서는 예방적 수혈 기준인 혈소판 수 10×109/L를 기준으로 혈소판을 수혈할 것을 권고한다[7]. BSH 가이드라인에서는 추가로 중증이거나 생명을 위협하는 출혈이 아닌 경우 혈소판 수 30×109/L를 기준으로 치료적 혈소판 수혈을 하도록 기준을 제시하고 있다.

예방적 목적의 수혈 기준도 국내외 가이드라인 기준 간 차이가 있다. BSH, American Society of Cli-nical Oncology (ASCO), Association for the Advance-ment of Blood and Biotherapies (AABB) 가이드라인에서는 안정적인 환자에서 자연출혈을 예방하기 위한 목적인 경우 국내 가이드라인(혈소판 수치 10∼20×109/L)보다 낮은 10×109/L을 기준으로 정하고 있으며, 세 가이드라인 모두 보통에서 높은 정도의 근거 수준(moderate to high-quality evidence) 및 강한 권고 수준(strong recommendation)으로 제시하고 있다[7-9]. 본 연구에서 혈액종양 및 고형종양 환자 진료가 대부분인 B병원에서는 10∼20×109/L의 낮은 혈소판 수를 기준으로 하는 예방적 목적의 적응증인 경우 환자군에 따라 27.8%에서 41.7%까지 낮은 적정 수혈률이 관찰되기도 하였는데 국외 가이드라인의 낮은 기준(10×109/L)을 적용할 경우 더욱 적정 수혈률이 낮게 관찰될 것으로 추측된다.

각 부적정 사례를 수혈 전 혈소판 수치 기준으로 살펴보았을 때, 수혈 전 혈소판 수치 20×109/L 미만인 부적정 사례는 모두 B병원의 안정적인 ITP 환자 대상 예방적 혈소판 수혈이었다. ITP는 혈소판 파괴와 혈소판 생성장애를 특징으로 하는 자가면역질환으로, 출혈 중이거나 출혈 위험도가 높아지는 상황을 제외하고는 혈소판 수혈의 효과가 명확하지 않다[12,13]. 그렇기 때문에 ITP는 통상적으로 혈소판 수혈의 적응증이 아니며, 국내외 가이드라인에서는 치명적인 출혈이 있거나 외과적 처치 시 스테로이드 또는 면역글로불린 등 약제의 사전투여 효과가 불충분하고 대량출혈이 예상되는 경우와 같이 제한적인 상황에서만 사용하도록 권장한다[6,14]. 하지만 본 연구 결과와 비슷하게 실제 의료환경에서 ITP 환자의 혈소판 수혈은 부적정하게 시행되는 사례들의 비율이 높은 것으로 보고되었다[13,15,16]. 혈소판 수혈 적정성 관리 측면에서 ITP 환자에서의 혈소판 수혈은 지속적인 모니터링과 교육 등을 통한 의료진 인식 개선이 필요한 영역으로 생각된다.

수혈 전 혈소판 수치 20×109/L 이상인 부적정 혈소판 수혈 사례에는 골수천자, 질식분만, 중심정맥관 제거와 같은 시술에서의 예방적 혈소판 수혈이 포함되었다. 현재 국내 수혈가이드라인에서 골수검사는 혈소판 수 10∼20×109/L 또는 그 이하에서도 안전하게 시행할 수 있고, 질식분만 또는 출혈량이 매우 적은 시술의 경우 50×109/L 미만이더라도 예방적 혈소판 수혈 없이 시행할 수 있다고 명시하였다[6]. 미국 ASCO 가이드라인에서 역시 골수천자, 중심정맥관 제거는 20×109/L 미만에서 안전하게 시행될 수 있음을 제시하였고, 영국의 BSH 가이드라인에서도 골수천자(골수흡인 또는 골수생검)나 중심정맥관 제거 전에는 일상적으로(routinely) 혈소판을 수혈하지 말 것을 제시하였다[7,8]. 수혈 전 혈소판 수치 50×109/L 이상인 부적정 사례에는 다양한 진료과의 정규수술 전 예방적 혈소판 수혈이 포함되었다. 국내외 가이드라인에서 신경외과나 안과적인 수술을 제외한 일반적인 정규수술환자의 경우 혈소판 수 50×109/L를 수술 전 혈소판 수혈의 기준으로 삼고 있다[6-9]. 시술이나 수술 전 혈소판 수혈 또한 임상진료과와의 지속적인 의사소통과 교육을 통해 수혈관리가 필요한 영역으로 생각된다.

국내에서는 2019년 12월 혈액관리법 제9조의2가 신설되면서 병상 수와 혈액사용량에 따라 수혈관리실 설치를 의무화하고 전담 인력을 1인 이상 두도록 하였다[17]. 수혈관리실의 주요 업무 중 하나는 수혈 적정성에 대한 평가로 구체적으로는 본 연구와 같이 수혈 기준을 이용하여 수혈 적정성을 검토하는 업무를 포함한다. 본 연구는 후향적으로 두 의료기관의 혈소판 수혈의 적정성을 검토하였는데, 이와 같은 후향적 자료를 바탕으로 수혈관리실은 추후 불필요한 수혈을 미연에 방지하는 전향적 검토를 실시간으로 수행할 수 있다. Sarode 등[18]은 전향적 검토를 통하여 혈소판 수혈을 25% 감소시켰음을 보고한 바 있다. 현실적으로 전향적 검토는 많은 노력이 필요한 방법이므로 실제 적용을 위해서는 자동 알고리즘 등의 전산 지원이나 후향적 자료를 바탕으로 특정 전향적 평가 적응증을 사전 협의하는 단계가 필요할 것이다.

본 연구는 국내 최신 수혈가이드라인을 기반으로 두 상급종합병원의 혈소판 수혈 사례들의 적정성을 평가하고 분석하였다. 본 연구 결과를 통해 혈소판 수혈의 적응증, 적정 수혈률 및 주요 부적정 사례에 있어 병원 간 차이를 확인할 수 있었다. 이 결과는 각 의료기관에서의 실제적인 혈소판 수혈관리를 위해서 먼저 각 기관별로 혈소판 수혈의 주요 적응증과 적정성을 분석하는 단계가 필요하다는 점을 시사한다. 또한 본 연구는 비슷한 의료환경을 지닌 기관의 혈소판 수혈관리에 도움이 될 것으로 기대된다.

요약

배경: 혈소판 적정 수혈은 환자혈액관리뿐만 아니라 제한된 의료자원의 분배 측면에서도 중요하다. 본 연구는 두 상급종합병원에서 혈소판 수혈의 적정성을 평가하였다.

방법: 전남대학교병원(A병원)과 화순전남대학교병원(B병원)에서 한 달간 415명 환자에게 시행된 혈소판 수혈 사례 1,470예(A병원 299예, B병원 1,171예)에 대해 후향적으로 분석하였다. 국내 수혈가이드라인 제5판을 기준으로 각 혈소판 수혈 사례의 적정성 여부를 평가하였다.

결과: 혈소판 수혈의 가장 흔한 적응증은 A병원과 B병원에서 각각 지혈 목적의 치료적 수혈(54.8%), 혈액내과 및 종양내과 환자에서 자발적 출혈에 대한 예방 목적의 수혈(65.8%)이었다. A병원과 B병원에서 시행된 전체 혈소판 수혈의 각각 87.3%, 76.3%가 적정한 것으로 평가되었다. 수혈 적응증에 따라 분류하였을 때, A병원과 B병원에서 치료적 목적의 수혈은 모두 80% 이상의 적정성을 보였고, 자발적 출혈 예방 목적의 수혈은 각각 80.7%, 69.3%의 적정성을 보였으며 수술이나 침습적 시술 전 예방적 수혈은 각각 72.0%, 66.2%의 적정성을 보였다. A병원과 B병원에서 각각 38예와 278예의 부적정 사례를 수혈 전 혈소판 수에 따라 분류하였을 때, A병원에서는 혈소판 수치 50×109/L에서 100×109/L 사이에서(23예), B병원에서는 20×109/L에서 50×109/L 사이에서(198예) 부적정 사례가 가장 많이 관찰되었다.

결론: 두 병원의 혈소판 수혈 사례를 분석하였을 때 수혈 적응증, 적정 수혈률 및 주요 부적정 사례에 있어 병원 간 차이를 확인할 수 있었다. 따라서 혈소판 수혈의 주요 적응증과 적정성을 각 병원 기반에서 일차적으로 분석하는 것이 실제적인 혈소판 수혈관리를 위해서 중요하겠다.

References
  1. Hill-Strathy M, Pinkerton PH, Thompson TA, Wendt A, Collins A, Cohen R, et al. Evaluating the appropriateness of platelet transfusions com-pared with evidence-based platelet guidelines: an audit of platelet transfusions at 57 hospitals. Transfusion 2021;61:57-71.
    Pubmed CrossRef
  2. Charlton A, Wallis J, Robertson J, Watson D, Iqbal A, Tinegate H. Where did platelets go in 2012? A survey of platelet transfusion practice in the North of England. Transfus Med 2014;24:213-8.
    Pubmed CrossRef
  3. Liker M, Bojanić I, Plenković F, Lukić M, Tomac G, Raos M, et al. Platelet transfusion practice and related transfusion reactions in a large teaching hospital. Transfus Clin Biol 2022;29:37-43.
    Pubmed CrossRef
  4. Estcourt LJ. Why has demand for platelet components increased? A review. Transfus Med 2014;24:260-8.
    Pubmed CrossRef
  5. Stramer SL. Current risks of transfusion-transmitted agents: a review. Arch Pathol Lab Med 2007;131:702-7.
    Pubmed CrossRef
  6. Korean Society of Blood Transfusion. Transfusion guideline. 5th ed. Seoul: National Institute of Organ, Tissue and Blood Management; 2022.
  7. Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, Bassey SJ, Hersey P, Kerr JP, et al. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 2017;176:365-94.
    Pubmed CrossRef
  8. Schiffer CA, Bohlke K, Delaney M, Hume H, Magdalinski AJ, McCullough JJ, et al. Platelet transfusion for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2018;36:283-99.
    Pubmed CrossRef
  9. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, Kleinman S, Tinmouth AT, Capocelli KE, et al. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med 2015;162:205-13.
    Pubmed CrossRef
  10. Kim H, Koo KL, Lee HJ, Shin KH, Oh SH, Kim H, et al. An evaluation of the appropriateness of platelet transfusion and transfusion effects of platelet products. Lab Med Online 2023;13:230-6.
    CrossRef
  11. Liker M, Bašić Kinda S, Duraković N, Bojanić I, Aurer I, Golubić Ćepulić B. The appropriateness of platelet transfusions in hematological patients and the potential for improvement. Transfus Clin Biol 2023;30:212-8.
    Pubmed CrossRef
  12. Goel R, Ness PM, Takemoto CM, Krishnamurti L, King KE, Tobian AA. Platelet transfusions in platelet consumptive disorders are associated with arterial thrombosis and in-hospital mortality. Blood 2015;125:1470-6.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  13. Goel R, Chopra S, Tobian AAR, Ness PM, Frank SM, Cushing M, et al. Platelet transfusion practices in immune thrombocytopenia related hospitalizations. Transfusion 2019;59:169-76.
    Pubmed CrossRef
  14. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr, Crowther MA. American Society of Hematology. The American Society of Hema-tology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011;117:4190-207.
    Pubmed CrossRef
  15. Estcourt LJ, Birchall J, Lowe D, Grant-Casey J, Rowley M, Murphy MF. Platelet transfusions in haematology patients: are we using them appropriately? Vox Sang 2012;103:284-93.
    Pubmed CrossRef
  16. Cirasino L, Robino AM, Cattaneo M, Pioltelli PE, Pogliani EM, Terranova L, et al. Appropriate hospital management of adult immune thrombocytopenic purpura patients in major Italian institutions in 2000-2002: a retrospective analysis. Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21:77-84.
    Pubmed CrossRef
  17. Youk HJ, Chung Y, Kim H, Hwang SH, Oh HB, Ko DH. Current status of management for transfusion management division at ten medical institutions in Korea. Korean J Blood Transfus 2021;32:174-80.
    CrossRef
  18. Sarode R, Refaai MA, Matevosyan K, Burner JD, Hampton S, Rutherford C. Prospective moni-toring of plasma and platelet transfusions in a large teaching hospital results in significant cost reduction. Transfusion 2010;50:487-92.
    Pubmed CrossRef

 

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