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The Use of Whole Blood and Low Titer Group O Whole Blood in Managing Emergency and Trauma Patients
응급 및 외상 환자에서 전혈과 저역가 O형 전혈의 사용
Korean J Blood Transfus 2024;35:14−26
Published online April 30, 2024;  https://doi.org/10.17945/kjbt.2024.35.1.14
© 2024 The Korean Society of Blood Transfusion.

Ha Jin Lim, M.D.1, Duck Cho, M.D.2, Chan Yong Park, M.D.3, Tae-Yop Kim, M.D.4
임하진1ㆍ조 덕2ㆍ박찬용3ㆍ김태엽4

Department of Laboratory Medicine, Chonnam National University Hospital1, Gwangju; Department of Laboratory Medicine and Genetics, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine2, Seoul; Department of Trauma Surgery, Seoul National University Hospital3, Seoul; Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Konkuk University Medical Center, Konkuk University School of Medicine4, Seoul, Korea
전남대학교병원 진단검사의학과1, 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 진단검사의학교실2, 서울대학교병원 외상외과3, 건국대학교 의학전문대학원 건국대학교병원 마취통증의학과4
Ha Jin Lim, M.D.
Department of Laboratory Medicine, Chonnam National University Hospital, 42 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju 61469, Korea
Tel: 82-62-220-5347, Fax: 82-62-224-2518, E-mail: hajin00905@naver.com, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2436-5007
Received January 17, 2024; Revised March 1, 2024; Accepted March 11, 2024.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Since the mid-2000s, massive blood transfusion protocols and damage control resuscitation have improved the prognosis of trauma patients. As a part of damage control resuscitation, whole blood transfusion, especially using low titer group O whole blood (LTOWB), has been widely accepted in both military and civilian trauma settings based on its safety and significant advantages in terms of efficiency and efficacy. To implement LTOWB effectively, each institution should establish relevant policies which should simultaneously consider safety and accessibility factors, including titer threshold, blood management, blood supply, and transfusion protocols for LTOWB. These policies will need to be revised through continuous audits and monitoring. Additionally, whole blood and LTOWB may benefit hemorrhagic patients in non-trauma contexts, or in rural and pre-hospital settings. Further supporting evidence for these applications is needed.
Keywords : Whole blood, Universal blood, Low titer group O whole blood, Transfusion
서론

2000년대 중반 이후 외상환자의 사망률은 손상통제소생술(damage control resuscitation)의 적용으로 획기적으로 감소하였다[1,2]. 손상통제소생술의 주요 요소 중 하나인 대량수혈 프로토콜은 급성 응고장애를 치료하기 위하여 전혈과 비슷하도록 농축적혈구, 신선동결혈장, 농축혈소판을 1:1:1의 균형 잡힌 비율로 수혈하는 것을 목표로 한다[3]. 특히, 농축적혈구에 비해 신선동결혈장이나 농축혈소판을 더 많이 수혈한 환자군에서 지혈 성공률이 유의하게 더 높다는 사실이 보고된 바 있다[4]. 그런데, 농축적혈구 외의 다른 혈액제제는 해동 과정이나 재고 부족으로 인해 투여가 지연되기도 하며, 이런 점이 적시 치료에 장애가 될 수 있다[5]. 최근 해외에서는 외상환자에서 균형 잡힌 비율의 수혈에 대해 저역가 O형 전혈(low titer group O whole blood, LTOWB)에 대해 주목하고 있고, 군과 민간에서 활발하게 사용하고 있다[6,7]. 본 종설에서는 전혈 및 LTOWB 수혈의 등장과 사용 배경, 장점과 효과, 도입 시 고려할 점에 대해 서술하고자 한다.

본론

1.전혈 및 LTOWB 수혈의 등장과 사용 배경

전혈제제는 성분수혈요법 정착 후에는 거의 사용하지 않았던 혈액제제이나 2000년대 이라크 전쟁과 아프가니스탄 전쟁에서 채혈 후 24시간 이내 실온 보관한 신선전혈(fresh whole blood, FWB)의 대량수혈에서의 유용성이 밝혀지면서 다시 주목을 받기 시작하였다[8]. 특히 FWB의 사용은 대량수혈 시 혈소판이나 신선동결혈장의 접근성이나 가용성이 제한된 환경에서 이점이 있다. 미군의 경험으로부터 혈소판과 응고인자 등을 포함하는 범용혈액(universal blood)의 효용성이 재고되면서 LTOWB 재도입의 필요성 또한 대두되었다[9,10]. LTOWB는 한국 전쟁, 베트남 전쟁에서도 사용되었으며, 항-ABO IgM 항체 역가가 1:256 미만인 O형 전혈을 사용하였을 때 용혈수혈반응에 대한 보고가 거의 없었다[11]. 2016년에는 미국식품의약국(Food and Drug Administration, FDA)의 요건을 만족하는 냉장보관 LTOWB가 이송되어 군 임무에 사용되기 시작하였다[6].

LTOWB는 낮은 역가의 항-A, -B 항체를 함유한 전혈로 정의할 수 있는데 낮은 역가에 대한 보편적인 정의는 없으나 일반적으로는 항-A, -B 항체 역가 50에서 200 미만(생리식염수 시험관법) 또는 역가 250에서 400 미만(항글로불린법)을 기준으로 사용하고 있다[12-14]. 전통적으로 ABO 적합 전혈제제는 적혈구 성분의 ABO 주부적합(major incompatibility)과 혈장 성분의 ABO 부부적합(minor incompatibility)을 모두 고려하면 환자와 동일 혈액형의 전혈만 해당이 된다[15]. 그렇기 때문에 O형 전혈제제를 범용혈액으로 사용할 때는 항-A, -B 항체의 역가가 낮더라도 혈장 성분 부적합에 대한 우려가 있을 수 있다. 하지만 민간 외상환경에서 LTOWB를 사용한 보고에 따르면 역가 50 미만의 LTOWB를 사용하였을 때 비-O형 환자에서 O형 환자 대비 용혈을 시사하는 검사 결과에 유의한 차이를 보이지 않았으며, 임상적으로도 수혈이상반응이 관찰되지 않았다[16]. 또한 LTOWB를 4단위까지 수혈해도 사망률, 평균재원일수, 중환자실 재실일수와 같은 주요 예후에 부정적인 영향을 주는 증거가 발견되지 않아, 안전성에 대한 우려는 상당 부분 해소된 것으로 보인다[17].

안전성에 대한 근거를 바탕으로 미국 혈액은행협회(Association for the Advancement of Blood and Biotherapies, AABB)에서도 2018년 이후 LTOWB 사용을 허용하였고[18], AABB의 최신 기준에서는 ABO 혈액형 검사가 완료되지 않은 경우와 적합성 시험이 완료되지 않은 환자에서 응급수혈 필요 시 LTOWB를 수혈받을 수 있다고 명시하고 있다[19]. AABB의 개정 전에는 전혈수혈에 대해 비우호적인 태도를 보였던 미국의 수혈의학 의사들 사이에서도, 개정 이후에는 외상 환자에 대한 전혈수혈을 보다 긍정적으로 받아들이는 변화가 있었다[20]. 이에 따라 2018년 이후 LTOWB를 도입하는 기관이 점차 늘어나고, 미국적십자사에서의 제제 출고량도 크게 증가하였다[7,12,21].

2.장점 및 효과

출혈성 쇼크 환자에서 전혈수혈의 장점을 Table 1에 정리하였다. 효능 측면에서 전혈제제의 수혈은 생리적인 비율의 혈액 성분을 보충한다는 것과 대량수혈 시 1:1:1의 성분수혈 조합보다 소량의 항응고제가 부하된다는 장점이 있다. 성분수혈 시 전혈과 비교하여 같은 양의 항응고제(CPDA-1)에 농축적혈구제제의 유효기간을 늘리기 위한 SAG-M과 같은 첨가액이 약 100 mL 추가로 주입된다[22]. 전혈제제는 신속한 수혈을 가능하게 하며, 특히 혈장과 혈소판 투여 지연이 빈번한 성분수혈 전략에 비해 신속하게 응고인자와 혈소판 공급이 가능하므로 빠른 응고장애 교정에 도움이 된다[23]. 또한 1∼6℃ 온도 범위의 냉장보관 전혈을 사용할 경우 냉장보관 혈소판을 이용한다는 이점이 있다. 4℃에서 보관한 혈소판은 점탄성검사 결과 22℃에서 보관한 혈소판 대비 지혈 효과가 올라가고, 혈소판을 혼합시키며 보존하는 방법인 교반(agitation)도 필요하지 않다는 장점이 확인되었다[24,25]. 또한 유효기간이 연장되고 세균 오염의 위험이 감소한다는 장점도 있다. 안전성 면에서 보다 적은 수의 공여자에 노출된다는 점과 소생술(resuscitation) 중 수혈 과정이 단순해지면서 ABO 불일치 수혈 오류가 감소할 수 있다. Malkin 등[26]이 발표한 체계적 문헌 고찰에서는 FWB나 LTOWB를 사용한 전혈수혈 소생술이 성분수혈 소생술에 비하여 유의미한 생존율 개선이나 혈액사용량 감소를 보여주진 않았지만, 이에 대해서는 더 심도 있는 연구 진행이 필요하다. 그럼에도 불구하고, 전혈 소생술은 수혈 과정을 간소화하고 용이하게 만드는 큰 장점을 가지고 있다고 보고되었다.

Advantages of whole blood resuscitation in patients with hemorrhagic shock

Efficacy ∙ Provides blood components in a physiologic ratio
∙ Contains less anti-coagulant and additive solution than blood component transfusion
∙ Enables rapid transfusion following prescription
∙ Increases availability of platelet and plasma transfusion for effective correction of coagulopathy
∙ Benefits of cold-stored platelet: enhanced hemostatic function, prolonged shelf life, decreased risk of transfusion of bacterially contaminated platelet components
Safety ∙ Reduces exposure to blood donors
∙ Decreases risk of ABO-incompatible transfusion, especially during massive transfusions
Logistics ∙ Simplifies the transfusion process during resuscitation
∙ Increases availability of platelet transfusion in both in-hospital and pre-hospital settings


3.도입 시 고려사항

1)역가 측정 방법 및 기준

전혈제제의 역가는 ABO 항체역가검사(ABO antibody titration)로 측정한다. 하지만 전세계적으로 ABO 항체역가검사는 표준화가 부족하여 기관마다 서로 다른 검사 프로토콜을 적용하고 있다[27]. 이러한 한계를 극복하기 위해 최근 미국병리학회(College of American Pathologists, CAP)에서 표준 프로토콜을 제시한 바 있으며[28], 국내에서는 검사의 표준화 향상을 위하여 대한진단검사정도관리협회가 주관하는 신빙도 조사사업의 수혈 특수항체검사 분야에 참여할 수 있다[29]. 역가 측정방법은 크게 시험관법과 겔카드를 이용한 원주응집법이 있다. 시험관법보다는 원주응집법이 보다 재현성 있는 결과를 제공하고, 역가가 약간 높게 측정된다[29,30]. 추가적으로 응집을 관찰하기 위하여 적혈구 부유액을 첨가하고 바로 침전시키는 즉시원침법(immediate spin), 반응을 증강시키기 위한 실온배양법(room temperature incubation), 항글로불린법(indirect antihuman globulin method)이 있다[31]. 기존 방법은 10∼12개의 시험관에 단계별 희석된 혈청이나 혈장을 준비하고 적혈구부유액을 혼합하여 바로 또는 추가적으로 반응을 증강시킨 후 원심침전하여 응집강도가 w+ 또는 1+ 이상인 최대 희석배수를 판독한다[28]. 하지만 LTOWB를 선별할 때는 기존 방법이 번거로울 수 있다는 점에서 즉시원침 한 단계 희석법(immediate spin one-dilution technique)이 고안되기도 하였다[32]. 이 방법은 역가 기준(titer threshold)에 해당하는 한 가지 희석배수의 혈장만 준비하여 즉시원침법으로 응집이 없으면 저역가로 판단하는 방법이다. 시험관법, 원주응집법, 마이크로플레이트법에 즉시원침 한 단계 희석법을 적용하였을 때 표준 방법과 비교하여 90% 이상의 정확도를 보이는 것으로 보고되었다[32].

LTOWB를 선별하는 역가 기준에 대해 기존에 보고된 각 기관의 실무, 설문 결과 및 전문가 의견을 Table 2에 정리하였다[7,12-14,20,27,33-37]. 역가 기준의 안전성 측면을 고려할 때 ABO 부적합 혈장 포함 혈액제제 수혈로 인한 용혈수혈반응 증례보고를 참조해 볼 수 있다. 한 종설에서 보고한 총 25건의 ABO 부적합 혈소판 수혈 후 용혈수혈반응 증례 중 한 증례를 제외하고는 항-A, 항-B 항체 역가가 높은 경우 비-O형 환자에서 모두 용혈수혈반응이 동반되었는데 항체 역가가 생리식염수법으로는 희석배수단계 100을 초과한 경우, 항글로불린법으로는 400을 초과한 경우였다[35]. 또한 항체 역가가 1,000을 넘어가는 경우 적은 용량에도 용혈수혈반응을 일으킬 수 있었다. 따라서 안전한 LTOWB 수혈을 위해서는 낮은 역가 기준이 필요함을 알 수 있다. 하지만 안전성과 더불어 역가 기준에 따라 제외되는 혈액제제의 비율 또한 고려되어야 한다. 한 보고에 따르면 역가 기준을 원주응집법 상 64로 설정하는 경우 60%의 O형 혈액제제가 고역가로 분류되었다[38]. 따라서 AABB에서도 LTOWB에 대해 각 기관에서 자체적으로 저역가 기준을 정하도록 권고하고 있다[19]. LTOWB의 국내 도입 시에는 역가 기준 설정을 위해 안전성과 이용 편의성(accessibility)에 대한 추가적인 국내 자료가 필요하며, 기준이 설정된 후에는 지속적인 모니터링을 통해 주기적인 개정이 필요하다[39].

Institutional practice, survey, and expert opinion on the titer thresholds of anti-A and -B to determine LTOWB in civilian trauma

Category Source Titer threshold according to the test method (immunoglobulin type if specified)
Saline method Indirect antihuman globulin method Test method not specified
Institutional practice UPMC [13,33] <50 (IgM)
Swedish blood center [14,34,35] <100 (IgM) <400 (IgG)
UCLA Medical Center [36] ≤100
Mayo Clinic [13,27] <200
American Red Cross [20] <200
UT San Antonio [36] <256
UT Houston [36] <256
Survey American adult civilian level 1 trauma centers (n=43) [7] <100 to <256*
American pediatric level 1 trauma centers (n=10) [37] <50 to <256*
International hospitals and air ambulance service (n=37) [12] <50 to <256*,†
Expert opinion Yazer et al. [13] <200 <400
Bahr et al. [14] <100 to <200 (IgM) <250 to <400 (IgG)

*The most common titer threshold for the anti-A and -B in LTOWB was <200 in all three surveys.A hospital in Norway responded to a comment about two requirements for low titer units (IgM titer <250 and IgG titer <500).

Abbreviations: LTOWB, low titer group O whole blood; IgM, Immunoglobulin M; UPMC, University of Pittsburgh Medical Center; UCLA, University of California, Los Angeles; UT, The University of Texas.


2)혈액 관리

LTOWB는 혈소판을 혼합시키며 보존하는 방법인 교반(agitation)이 필요하지 않고 1∼6℃ 온도 범위에 보관한다[24,25]. 보존제 종류에 따라 21일에서 35일의 유효기간이 있으나 기관별로 혈소판 기능 저하를 고려하여 14일까지로 유효기간을 정하기도 한다[7]. 보관 장소로는 빠른 사용을 위해 응급실 또는 외상소생구역의 혈액냉장고에 보관할 수 있으며, 해외의 경우 응급의료헬기나 구급차 등의 응급이송수단에서 입원 전 단계에 사용할 수 있도록 검증된 혈액 수송용 냉각기(coo-ler)에 보관하기도 한다[40].

LTOWB의 도입 시 가장 큰 장벽 중 하나는 폐기에 대한 우려와 재고 관리의 어려움이다[7,37]. 따라서 LTOWB 운용 시 효율적인 폐기 및 재고 관리가 필요하며, 근본적으로는 과도하게 재고를 확보하지 않는 것이 좋으나 외상 환자는 LTOWB 수혈이 필요한 상황이 산발적으로 발생하기 때문에 적정 재고를 예측하는 것이 쉽지 않다. 미국적십자사에서 LTOWB 도입 전 시행한 설문조사에서는 각 의료기관에서 O형 혈액제제 재고의 5∼10%를 전혈제제로 전환하겠다고 응답하였다[20]. 그 외에도 혈액제제의 유효기간이 임박하였을 때 사용량이 많은 병원으로 제제를 이송하거나 전혈제제를 다시 농축적혈구로 분획함으로써 폐기율을 관리하는 방법이 있다[41,42]. 사용되지 않은 전혈제제의 분획과 관련하여, 전혈에 보관된 적혈구는 보관기간동안 적혈구용적률에 변화가 없으며[43], 용혈이 허용범위 내이고 농축적혈구와 비교했을 때 적혈구저장병변(red blood cell storage lesion)이 비슷하거나 더 적다는 기존 연구가 있다[44]. 분획된 적혈구제제에 대해서는 기존 농축적혈구 제조와 동일한 품질기준을 적용해야 할 것이다. 실제 886 병상 규모의 기관에서 초기 도입 시 42%의 폐기율을 보였고 이후 전혈제제를 농축적혈구로 분획함으로써 폐기율이 감소했다는 보고가 있다[42]. 다만 높은 폐기율은 전혈수혈이 원인이라기보다는 응급수혈의 특성으로부터 기인할 수 있기 때문에[45], LTOWB 도입 초기부터 과도하게 폐기율을 관리하는 것보다는 도입 후 후향적으로 폐기율과 반납률을 분석하고 국내 실정에 맞는 개선책을 마련하는 과정이 필요할 것이다.

3)혈액 공급

혈액 공급 측면에서는 전혈제제를 공급함으로써 추가로 확보해야 하는 O형 혈액제제의 양을 계산해 볼 필요가 있다. 기존 연구에서는 공급자 측면 요소(헌혈되는 O형 혈액 단위 수, 전혈과 성분 헌혈 비율), 병원 측면 요소(LTOWB를 수혈받을 환자 수, 1회 수혈 당 LTOWB 단위 수, 계절에 따른 외상 발생 빈도), LTOWB 운용 관련 요소(고역가 공여자 비율, LTOWB 유효기간, 사용되지 않은 LTOWB의 농축적혈구로의 전환 가능 비율) 등을 조합하였을 때 LTOWB를 운용함으로써 추가적으로 확보 필요한 O형 농축적혈구 단위가 평균 0.02%이며 최대 2.5%인 것으로 추산하기도 하였다[46]. 다만 국가별로 O형 헌혈자의 비율, 외상 발생 빈도 등의 요소에 차이가 있기 때문에 국내의 LTOWB 운용에 따른 추가 혈액제제 확보 비율은 달라질 수 있다. 우리나라에서 보고된 O형 성인의 동종 응집소 역가 분포에 따르면 시험관법에서 90∼91.3% (항-A 항체 기준) 또는 95.7∼100% (항-B 항체 기준)의 헌혈자가 역가 기준 200 미만의 저역가 상태로 분류될 것으로 예측된다[30,47]. 다만 일본에서 헌혈자의 동종 응집소 역가가 10∼20년 전에 비해 유의하게 감소하였다는 보고가 있어[48,49], 실제적인 공급 용이성을 추산하기 위해서는 동종 응집소 역가 분포에 대한 개정된 최신의 국내 연구 결과가 필요하다.

LTOWB를 공급하는 방법으로는 저역가 항-A, -B 항체를 지닌 헌혈자 명단을 확보하여 공급하는 방법과 헌혈받은 전혈제제의 역가를 측정하여 선별하는 방법이 있다. 항-A, -B 항체 역가는 계절에 따른 경향성이 관찰되지 않는다는 보고가 있고[50], 군대에서는 한 번 LTOWB 헌혈자로 등록이 되면 반복검사에서 항-A, B 항체 역가가 낮아질 확률이 더 높기 때문에 추가 검사가 필요하지 않다는 결과가 보고되었다[51]. 하지만 항-A, -B 항체의 역가는 수혈, 임신, 예방접종과 같은 헌혈자의 면역 활동으로 인해 변할 수 있다. 일례로, 유산균을 복용한 다회헌혈자로부터 헌혈 받은 혈소판제제를 수혈받은 ABO 부적합 환자들에서 용혈수혈반응을 보였다는 증례 보고가 있다[52]. 따라서 민간 외상 환경에서는 각 혈액 단위별로 역가를 측정하여 LTOWB를 공급하는 것이 안전성을 최대로 확보하는 방법이다. 냉장 보관된 혈청 검체에서 항-ABO 항체 역가가 크게 변동을 보이지 않았다는 기존 연구 결과[53]를 근거로, LTOWB 제제에 대한 역가검사의 최소 횟수는 필수적으로 제조 시 1회 그리고 선택적으로 출고 전 1회로 추정해볼 수 있다. 따라서 LTOWB의 가격은 단순 전혈제제의 가격과는 차별하여 LTOWB를 선별하기 위한 역가검사 비용을 고려해야 하고, 정책에 따라서는 혈소판 보존 백혈구여과제거 비용 또한 추가적으로 고려하여 산정돼야 할 것이다.

미국적십자사에서는 혈소판 보존 백혈구제거 시스템(IMUFLEX WB-SP, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA)을 사용하여 보관 전 백혈구제거 O형 전혈을 제조하고 항체 역가 기준 200을 적용하여 LTOWB를 선별 공급한 경험을 보고한 바 있다[20]. 해당 정책 하에서는 O형 전혈의 95∼96%가 LTOWB로 사용 가능하였으며, 백혈구제거 시스템을 사용하여 채혈 후 실온 8시간 이내 조작이 필요하였기 때문에 전혈제제가 채혈되었을 때는 계획적으로 혈액제조소로 운반되어 LTOWB가 제조되었다. 주요 헌혈자 기준으로 O형 혈액형이며, 48시간 이내 아스피린 복용력이 없고, 수혈관련 급성폐손상의 위험을 고려하여 남성 또는 임신 경험이 없는 공여자를 선정할 수 있다.

4)환자 측면: RhD 음성 가임기 여성 환자, 소아 환자, 비외상성 대량출혈 환자

LTOWB를 범용혈액으로 사용할 때 안전성 측면으로 RhD 동종면역에 대한 부분을 고려해야 한다. RhD 음성인 가임기 여성에게 RhD 양성 O형 전혈을 수혈할 경우 항-D 항체가 생성되어 태아신생아용혈성질환이 발생할 수 있는데, 이 경우 중증의 태아신생아용혈성질환이 발생할 확률은 5% 미만으로 보고되었다[15]. RhD 음성 환자에게 양성 제제가 수혈되었을 때 항-D 항체가 생성될 확률은 21∼22%로 보고되었으며[54,55], 항-D 항체가 있는 환자의 20%에서만 아이가 중증 태아신생아용혈성질환으로 이환되기 때문이다[15]. 또한 치료법의 발전에 따라 Rh 항체에 감작된 태아의 예후는 과거보다 개선되었다[56]. 국내의 경우 순수 RhD 음성 혈액을 확보하기가 더욱 어렵기 때문에 RhD 음성 O형 전혈을 재고로 구비하는 것은 현실적으로 어렵다[57]. 따라서 RhD 양성 LTOWB를 범용으로 사용함으로써 얻을 수 있는 생존의 이득과 태아신생아용혈성질환의 위험성을 고려하여 정책을 수립할 필요가 있다. 미국에서는 LTOWB 사용 의료기관 중 29∼51%의 기관에서 가임기 여성 환자에게도 RhD 양성 LTOWB를 사용하고 있다고 보고되었다[7,21].

소아 환자에 특이적인 적정 외상 프로토콜은 성인 대비 자료가 부족하나 소아 환자를 대상으로 LTOWB를 운용하는 의료기관에 대한 현황이 보고된 바 있다[37]. 소아 환자에서는 의료기관별로 LTOWB 수혈이 가능한 환자의 최소 체중 또는 나이, 체중에 따른 최대 LTOWB 수혈 단위를 설정할 수 있다. RhD 동종면역과 관련하여 여성 환아 대상으로는 RhD 음성 LTOWB를 수혈하거나 LTOWB를 수혈하지 않는 기관이 대부분이고, RhD 양성 LTOWB 사용이 드문 것으로 보고되었다[37].

외상 환자 외에도 대량 산후 출혈, 급성 출혈을 보이는 초극소 저체중 출생아 등 비외상성 환자에서 LTOWB의 성공적인 사용이 보고된 바 있다[58-60]. 하지만 비외상성 출혈 환자 대상 LTOWB 수혈 적용 여부는 의료기관별로 상이한 것으로 보고되었고[7,37], LTOWB 적용 확대를 위해서는 추가적인 연구결과가 필요하다.

5)한국에의 적용

한국에서는 이미 여러 외상센터의 성공적인 대량수혈 프로토콜 적용 경험이 보고된 바 있기 때문에 LTOWB의 국내 도입은 외상성 출혈 환자의 조기 치료와 수혈 과정의 단순화에 도움이 될 수 있다[61-63]. 그 외에도 전혈 및 LTOWB는 혈액 공급의 편의성이 떨어지고 적혈구, 혈소판, 혈장제제에 대한 균형 잡힌 재고를 구비하기 어려운 의료 사각지역(도서, 산간지역, 격오지 등)에서 외상, 출산, 질병 등으로 인해 심각한 출혈이 발생한 환자의 응급 치료에 대한 접근성을 높이는 방안이 될 수 있다[64,65]. 마지막으로 고령화, 신종감염병의 출현, 재난 상황에서 전혈 및 LTOWB는 각 의료기관이 자체적으로 대처할 수 있는 방안이 될 수 있다[66]. 비록 국내 의료기관 혈액원의 헌혈량이 감소하고 있는 추세이나 최근 COVID-19 유행을 통해 우리는 공급혈액원의 혈액성분제제 공급에만 의존하기 어려운 상황을 경험하였다[67-69]. 특히 전혈 및 LTOWB의 적응증인 급성출혈 환자에 대한 수혈요구도는 공급 상황에 무관하게 존재하며 조정하기 어렵기 때문에[68], 전국적인 혈액 부족 시 각 의료기관 혈액원에서의 전혈 및 LTOWB 수급은 상황 극복에 도움이 될 것이다.

4.극복해야 할 과제

범용 전혈제제를 안전하게 수혈하기 위하여 저역가인 제제를 선별하여 LTOWB를 공급하는 해외의 경험을 앞서 서술하였지만, ABO 부적합 혈장제제 수혈로 인한 용혈을 예측하는 데 있어 항-ABO 항체 역가만으로는 한계가 있고 수혈량과 수혈받는 환자 요소 또한 용혈에 영향을 줄 수 있다는 기존 보고가 있다[70]. 다만 이와 같은 연구는 수혈이상반응에 대한 보고 자체가 누락되는 경우가 있어 일반화하기는 어렵다는 한계가 있다. 따라서 LTOWB 국내 적용 시 수혈이상반응에 대한 한국혈액감시체계 수혈안전감시 보고를 의무화하여 국내 자료를 축적함으로써 부작용과 관련된 요소들을 추후 분석할 필요가 있다.

LTOWB가 활발하게 사용되고 있는 미국의 경우 O형 인구의 비율이 40%를 넘지만 우리나라에서는 28%를 차지한다[71]. 또한 O형 농축적혈구는 범용혈액으로써 응급상황이나 장기이식, ABO 아형 등 이형수혈이 필요한 상황에서 추가적인 수요가 있으며[72], 수혈관련 급성폐손상에 대한 예방을 위해 남성 헌혈자에게만 LTOWB를 공급받게 되는 측면 역시 고려해야 한다. 전반적으로 혈액공급이 원활할 때는 이러한 요소들이 크게 문제되지 않을 수 있으나, 신종감염병, 헌혈인구 감소 등 전반적인 혈액공급이 원활하지 않은 경우에는 LTOWB 공급 또한 안정적이지 못할 가능성이 있다.

마지막으로 LTOWB는 급성출혈 또는 대량출혈이 있는 제한적인 환자군에 수혈하는 혈액제제로 각 의료기관에서는 폐기에 대한 부담이 있을 수 있다. 앞서 적혈구제제로의 분획 등 폐기를 감소시킬 수 있는 방안을 서술하였으나 혈액 조작이 불가능하거나 공급혈액원과 접근성이 떨어지는 기관 그리고 출혈 환자 발생이 드문 기관에서는 일부 폐기가 발생할 수 밖에 없다. 또한 미국적십자사에서 공급하는 LTOWB는 CPD를 사용하는 혈소판 보존 백혈구제거 시스템을 이용하기 때문에 유효기간이 21일로 짧고, CPDA-1을 사용하더라도 14일 이후부터는 혈소판의 기능이 저하된다[73]. 따라서 전혈 내 혈소판의 기능을 유지할 수 있는 항응고제와 보존제 개발이 폐기와 관련된 단점을 극복하는 데 도움이 될 것이다.

결론

외상환자에서의 LTOWB 수혈은 수혈이상반응에 대한 안전성이 입증되었으며, 대량 수혈 시에는 혈액제제 사용의 효율성 및 효능 측면에서 큰 이점이 있다. 따라서, 국내에서도 LTOWB의 효과적 운용을 위한 새로운 정책을 신속하게 수립하고 도입하는 것이 매우 필요하며, 이 과정에서 안전성과 편의성을 모두 고려한 맞춤형 정책을 마련하는 것이 중요하다. 또한, 이미 수립된 정책에 대해서는 지속적인 피드백을 통해 개선해 나가야 한다.  

요약

2000년대 중반 이후 대량수혈 프로토콜을 포함하는 손상통제소생술의 적용으로 외상환자의 예후는 획기적으로 개선되었다. 손상통제소생술의 일환으로써 특히 저역가 O형 전혈(low titer group O whole blood, LTOWB)을 이용한 전혈수혈은 안전성과 효능 및 효율 상의 이점을 기반으로 해외에서는 군과 민간에서 활발하게 사용되고 있다. LTOWB를 도입하기 위해서는 각 기관이 역가 기준, 혈액 관리, 혈액 공급, 수혈 측면에서 안전성과 편의성을 동시에 고려하는 정책을 수립해야 한다. 또한 수립된 정책은 지속적인 모니터링을 통해 개정할 필요가 있다. 추가적으로 전혈 및 LTOWB는 외상 이외의 출혈 환자나 시골 또는 병원 입원 전 환경의 출혈 환자에게 도움이 될 수 있으며, LTOWB 적용의 확대를 위해서는 더 많은 근거가 필요할 것으로 예상된다.

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