한국인에서 혈청학적으로 RhD 음성을 나타내는 사람 중 약 15%는 실제로는 RhD 변이형 중의 하나인 DEL형으로, 이 중 95∼98%는 RHD 유전자에 c.1227G>A 변이를 갖고 있는 Asia type DEL형(RHD*01EL.01)인 것으로 알려져 있다[1-3]. Asia type DEL형은 한국인 외에도, 일본과 중국, 대만 등 다른 동아시아 지역에서도 유사하게 혈청학적 RhD 음성인 사람에게서 흔하게 나타나는 것으로 보고되었다[4-6].

Asia type DEL형은 적혈구에 매우 적은 수의 D 항원을 갖고 있지만, 완전한 epitope를 발현한다[7,8]. 따라서, 수혈이나 임신 등에 의하여 D 항원에 노출되더라도 이들의 면역세포는 항-D를 유발하지 않는다[9-12]. 이러한 사실을 근거로 우리나라 수혈가이드라인(제5판, 2022)에서는 Asia type DEL 환자에게 RhD 양성 혈액 수혈이 가능한 것으로 제시되어 있다[13]. 그러나 이러한 수혈은 국내 의료기관에서 그간 2건의 사례만이 보고되었고(Table 1) [11,12], 여전히 매우 드물다. 이에 저자들이 최근 경험한 2건의 추가 사례들을 보고하고자 한다.

Table 1

Reported cases of RhD-positive blood transfusions to Asia type DEL individuals in Korea

Case (N)	Age (years)/sex	Ethnicity	RhCE phenotype	RhD genotype	Transfused blood product	Units of transfused blood	Anti-D antibody	Reference
1	66/M	Korean	Ccee	c.1227G>A (RHD*01EL.01)	RBCs	2	Negative on post-transfusion day 90	Park et al. (2006) [11]
1	29/M	Korean	CcEe	c.1227G>A (RHD*01EL.01)	RBCs	5	Negative on post-transfusion day 348	Choi et al. (2019) [12]
					SDP	40
					PC	12
					FFP	6
					Cryo	15
1	60/F	Korean	Ccee	c.1227G>A (RHD*01EL.01)	RBC	13	Negative on post-transfusion day 24	Present case 1
					SDP	26
1	50/M	Korean	Ccee	c.1227G>A (RHD*01EL.01)	SDP	113	Negative on post-transfusion day 63	Present case 2
					FFP	10

Abbreviations: RBC, Red blood cells; SDP, Single donor platelets; FFP, Freshfrozen plasma; PC, platelet concentrates; Cryo, cryoprecipitate; M, male; F, female.

심근염 진단 후 체외막산소화요법(Extracorpo-real membrane oxygenation, ECMO)을 적용 중인 60세 여자 환자가 전원되었다. 전원 당시 환자는 반복된 혈변으로 헤모글로빈 4.3 g/dL였다. 환자의 혈액형 검사는 SIHDIA Anti-A, -B, -D (Shinyang Diagnostics, Siheung, South Korea) 시약을 사용한 플레이트(plate)법과, SIHDIA Anti-D 시약 및 Anti-A, -B, -D BioClone (Ortho- Clinical diagnotics, Raritan, NJ, USA) 시약의 두 종류를 사용하여 각각 시행한 시험관(tube)법, 그리고 자동화 장비인 QWALYS-3 system (DIAGAST, Loos, France)을 사용하였으며, 결과는 O형, RhD 음성이었다. RhCE 표현형은 Ortho Biovue System (Ortho-Clinical diagnotics)과 Anti-C, -E, -c, -e 시약(DIAGAST)을 사용하여 검사하였고, Ccee 형을 보였다. 비예기항체 선별검사는 ID-DiaCell I∼ II (BioRad, DiaMed GmbH, Switzerland)를 사용하였고, 결과는 음성이었다. 응급 수혈이 필요한 상황에서 RhD 음성 적혈구 수혈을 우선적으로 고려했으나, 원내에 재고가 없었다. 환자가 폐경기 이후의 여성 환자이며, 비예기항체 검사에서 항-D가 검출되지 않았다는 점을 고려하여, RhD 양성 O형 적혈구 3단위를 수혈하였다.

이후 입원 기간 동안 비예기항체 검사를 3일 간격으로 시행하면서 항-D의 생성 여부를 감시하였다. 빈혈 및 혈소판감소증이 지속되어 반복적으로 수혈이 필요했던 환자는, 이후에도 응급상황에 한하여 항-D가 음성임을 확인 후 RhD 양성 적혈구 8단위와 RhD 양성 성분채집혈소판(Single donor platelet pheresis, SDP) 21단위를 수혈받았고, RhD 음성 제제는 적혈구 17단위와 성분채집혈소판 10단위를 수혈받았다. 한편, 수혈 전 채혈한 환자의 EDTA 튜브의 말초혈액 검체를 이용하여 MagNA Pure 96 DNA Isolation kit (Roche, La Roche, Switzerland)로 추출한 DNA로 RHD 프로모터, 인트론 4, 엑손 7 그리고 엑손 10에 존재하는 RHD 특이적 다형성(RHD-specic polymorphism) 여부를 확인하고자 polymerase chain reaction-se-quence specic primer (PCR-SSP) 검사를 시행하였다. 그 결과, 네 부위 모두에서 증폭되었고, 동시에 실시한 엑손 9에 대한 직접염기서열분석 결과 Asia type DEL (c.1227G>A) 변이가 확인되었다. 따라서 이후로는 계획된 RhD 양성 혈액제제를 수혈하였다. 2단위의 RhD 양성 적혈구와 5단위의 RhD 양성 성분채집혈소판을 추가로 수혈하였으며, RhD 음성 제제도 적혈구 2단위, 성분채집혈소판 4단위, 백혈구제거농축혈소판 3단위, 신선동결혈장 2단위를 추가로 수혈하였다. 환자는 심부전 및 패혈증으로 사망하기 전까지, 25일간 총 RhD 양성 적혈구 13단위, RhD 양성 성분채집혈소판 26단위가 수혈되었다. 같은 기간 동안 총 9차례 시행된 비예기항체 검사는 모두 음성이었고, 수혈관련 부작용은 보고되지 않았다.

골수이형성증후군(Myelodysplastic Syndrome, MDS)으로 진단받은 50세 남자 환자의 혈액형 검사, RhCE 표현형 검사, 비예기항체 선별검사 및 RHD 유전자 검사에 사용된 시약 및 장비는 증례 1과 동일하였다. 혈액형 검사 결과, B형 및 RhD 음성이었고, RhCE 표현형은 Ccee형이었다. 비예기항체 선별검사 결과는 음성이었다. Ccee 표현형을 보이는 경우 Asia type DEL인 경우가 약 30∼50%임을 고려하여, RHD 유전자형 검사를 권유하였고, 증례 1과 동일하게 Asia type DEL (c.1227G>A)임이 확인되었다.

환자는 외래 진료 통하여 항암치료를 받던 중, 폐렴이 발생하여 입원하였다. 환자는 Asia type DEL형임이 확인되기 전 5개월의 외래 진료 기간은 RhD 음성 적혈구 5단위와 성분채집혈소판 13단위를 수혈하였으나, Asia type DEL형으로 확인된 이후인 입원 치료 기간에는 RhD 양성 혈액제제 수혈을 하였다. 총 64일간, RhD 양성 혈액제제로 성분채집혈소판 113단위와 신선동결혈장 10단위를 수혈하였고, 적혈구는 RhD 음성 제제로 36단위를 수혈하였다. 수혈 기간 동안 RhIG는 투여하지 않았다. 처음 RhD 양성 혈액 수혈 이후부터 폐렴의 악화로 사망한 63일째까지, 총 21회 시행된 비예기항체 검사는 모두 음성으로 확인되었다. RhD 양성 혈액을 수혈한 기간 동안 수혈 관련 부작용 또한 보고되지 않았다.

RhD 음성 환자는 음성 혈액제제를 수혈하는 것이 권장된다. 그런데, 한국인 헌혈자는 RhD 음성이 0.15∼0.24%에 불과하여[14,15], 이들 혈액제제의 공급이 충분하지 못한 경우도 있다. 게다가 이들 중 약 15∼17%는 순수한 RhD 음성이 아닌 RhD 변이형이며, 그 대부분은 Asia type DEL형이다. 그런데, Asia type DEL형 혈액이 RhD 음성 환자에게 수혈되면 항-D를 유발했다는 많은 보고가 있어[16-18], RhD 음성 환자에게 공급될 수 있는 음성 혈액제제는 더 줄어들 전망이다. 이를 극복할 수 있는 방안 중 하나는 RHD 유전자 검사로 확인된 Asia type DEL형 환자는 RhD 양성 혈액제제를 수혈하는 것이다[9,10,12]. 이는 서구에서 RHD 유전자 검사로 확인된 weak D type 1, 2, 3형 환자는 RhD 양성 혈액제제를 안전하게 수혈할 수 있는 전략과 유사한 것이다. 2006년 Park 등[11]은, RhD 음성 환자에게 응급수혈이 필요한 상황에서 RhD 음성 혈액을 구하지 못하여 RhD 양성 적혈구를 수혈하였으며, 이후 항-D가 생성되지 않았고, RHD 유전자형 검사 결과 c.1227G>A 변이가 확인하였던 증례를 보고하였다. 이후 혈청학적 RhD 음성이었지만, RHD 유전자형 검사로 c.1227G>A 변이를 갖는 Asia type DEL형으로 확인된 심장이식 환자에게 입원한 기간 동안 계획된 RhD 양성 혈액제제를 수혈한 증례가 보고되었다[12]. 수혈 후 90일∼348일 동안 두 사례 모두 추적 검사에서 항-D가 생성되지 않았다. 한편, 국외에서는 최근 중국에서 Ji 등[10]이 54명의 Asia type DEL형 환자에게 RhD 양성 적혈구를 수혈하였고, 그중 추적 가능한 42명은 1달 이상의 기간 동안 모두 항-D를 생성하지 않았다고 보고했다. 본 연구에서 경험한 2 증례는 위에서 보고한 사례들과 동일하게 모두 RHD 유전자 검사로 Asia type DEL형이 확인되었고, 많은 RhD 양성 혈액제제를 수혈받고, 각각 24일과 63일의 기간동안 추적관찰을 하였으나 모두 항-D가 발생하지 않았다. 이러한 결과는 RHD 유전자 검사로 확인된 Asia type DEL형 환자는 RhD 양성 혈액제제를 수혈해도 안전하다는 것을 다시 한번 확인한 것이다.

RHD 유전자 검사는 혈청학적으로 RhD 음성인 환자 중 Asia type DEL형을 정확하게 규명하여, 수혈 시에 RhD 양성 혈액제제를 선택할 수 있게 도움을 줄 수 있다. 그런데, 검사과정이 복잡하고 시간이 오래 걸려 응급상황에서 수혈을 결정할 때는 제한점이 많다. RHD 유전자 검사를 당장 활용할 수 없는 상황에서는 환자의 임상적 상황을 고려하여 수혈을 결정할 수 있다. 남성이나 폐경 이후 여성은 비예기항체 선별검사로 항-D가 없음이 확인되면, 과거에 D 항원에 감작된 적이 없다고 간주하고, RhD 양성 혈액제제를 수혈할 수 있다. 그러나, 여아와 가임 가능 연령의 여성은 고위험군에 속한다. 따라서, 비록 응급상황이라도 RhD 양성 혈액제제 수혈에 보다 신중해야 한다. 하지만, 수혈가이드라인(제5판, 2022)에서 “수혈하지 않을 경우 생명이 위급한 경우에 한하여 여아 또는 가임기 여성에도 RhD 양성 혈액을 수혈한다”고 기술되어 있다[13]. 본 연구에서 증례 1은 RHD 유전자형 검사를 미리 시행할 시간이 없어, 비록 여성 환자이지만, 비예기항체 선별검사에서 음성이었고, 폐경 이후의 여성 환자임을 고려하여 RhD 양성 혈액을 우선 수혈하고, 이후 RHD 유전자형 검사로 Asia type DEL을 확인한 사례이고, 증례 2는 미리 RHD 유전자형 검사로 Asia type DEL형임이 확인되어, RhD 음성 혈액을 공급할 수 없는 상황에서 바로 RhD 양성 혈액을 수혈할 수 있었다. 증례 2와 Choi 등[12]의 사례들을 고려하면, 혈청학적으로 RhD 음성인 환자는 미리 RHD 유전자형 검사로 Asia type DEL을 확인한다면 RhD 음성 혈액제제가 없는 응급상황에서, 특히, 많은 혈액의 수혈이 필요한 환자에서 시기 적절하게 RhD 양성 혈액 수혈을 결정할 수 있어 도움이 될 것이다.

다만, RHD 유전자형 검사를 모든 혈청학적으로 RhD 음성을 나타내는 사람에게 적용한다면, 비용과 노력 면에서 비효율이 초래될 것이다. 혈청학적 RhD 음성 중 약 50%에서는 RhCE 표현형이 ccee로 나타나는데, 이러한 경우는 RHD 유전자가 통째로 없어 발생한 RhD 음성이기 때문에, RHD 유전자형 검사가 필요하지 않다[1]. 한국인과 일본인 등에서 발견된 Asia type DEL형에서는 RhCE 표현형이 Ccee, CcEe 또는 CCee인 경우가 가장 많다[1,2,5]. 특히, 혈청학적 RhD 음성 한국인 중 RhCE 표현형이 Ccee인 경우는 57% (27/63)에서, CcEe는 80% (4/5)에서, CCee는 100% (1/1)의 가능성에서 Asia type DEL형이다[2]. 따라서 이러한 정보를 활용하여, 혈청학적 RhD 음성 중 RhCE 표현형이 Ccee, CcEe 또는 CCee인 경우를 선별하여 RHD 유전자형 검사를 미리 시행한다면 보다 효과적으로 Asia type DEL형을 확인할 수 있을 것이다.

현재 Asia type DEL형 확인을 위하여 보편적으로 이용되는 RHD 유전자형 검사는, PCR법을 이용하여 RHD 유전자의 프로모터, 인트론 4, 엑손 7, 엑손 10 부위를 확인하는 방법과, RHD 유전자의 엑손 9에 대한 직접염기서열분석법을 시행하는 방법이 있다. 이러한 방법들은 효과적이지만, 지역 의료기관 등 다양한 임상현장에서 적용하기에는 한계가 있으며, 최종 결과 확인까지 시간이 오래 소요된다는 단점이 있다. 따라서, 간편하고 신속하게 Asia type DEL형 여부를 감별할 수 있는 검사법의 개발과 도입이 앞으로 필요하겠다.

결론적으로, 본 두 환자의 증례는 Asia type DEL형에서의 수혈에 관한 앞선 제안들을 뒷받침할 수 있는 추가 사례로써, Asia type DEL형 환자에게 안전하게 RhD 양성 혈액을 수혈할 수 있겠다. 2022년에 개정된 수혈가이드라인 5판에서 기존의 제안들을 반영하여, 이러한 수혈이 가능함이 제시되었지만[13], 향후 의료 현장에서 더 적극적으로 이를 적용하는 것이 권장된다.

Asia type DEL형은 혈청학적으로 RhD 음성으로 분류된 RhD 변이형의 일종이다. 이들은 D 항원에 노출되더라도 항-D를 유발하지 않아, RhD 양성 혈액제제를 수혈하여도 안전하다고 여겨진다. 그러나 의료기관에서 이러한 수혈은 여전히 매우 드물게 이루어지고 있으며, 한국에서는 2건의 사례만이 보고되었다. 이에 저자들이 경험한 2례의 추가 증례들을 보고한다. 심근염으로 체외막산소화요법(ECMO)을 적용 중인 60세 여자 환자는 전원 당시 심각한 빈혈상태였다. 환자는 혈청학적 RhD 음성이었다. 응급수혈이 필요한 상황에서 RhD 음성 적혈구 재고가 없어, RhD 양성 혈액을 수혈하였다. 환자의 RHD 유전자형 검사 결과 Asia type DEL임이 확인되었고, 25일간 총 RhD 양성 적혈구 13단위, 성분채집혈소판 26단위가 수혈되었다. 그 기간 동안 비예기항체 검사는 모두 음성이었다. 두 번째 환자는 골수이형성증후군(MDS)으로 진단받은 50세 남자 환자였는데, 혈청학적 RhD 음성이었고, RHD 유전자형 검사 결과 Asia type DEL임이 확인되었다. 입원치료 총 64일간 RhD 양성 성분채집혈소판 113단위와 신선동결혈장 10단위를 수혈하였다. 비예기항체 검사는 모두 음성이었다. 본 증례들은 Asia type DEL형 환자에게 안전하게 RhD 양성 혈액을 수혈할 수 있음을 뒷받침한다.