비예기항체 선별 및 동정검사는 중대한 수혈 이상반응을 예방하기 위한 필수적인 수혈전검사이다[1,2]. 안전한 수혈을 위해서는 임상적으로 중요한 비예기항체들을 정확히 동정하는 것이 필요하며, 이를 위해서는 흔하게 발견되는 항체 뿐 만 아니라 드물게 발견되는 항체들에 대한 지식과 경험도 갖출 필요가 있다.

Rh 혈액형은 가장 복잡한 유전적 기전 및 표현형 양상을 띄고 있으며 잘 알려진 D, C, c, E, e 항원 이외에도 50종이 넘는 항원을 가지고 있다. Rh 혈액형 항원에 대한 항체는 대개 동종면역반응에 의해서 생기는 면역 항체이며, 용혈성수혈반응 및 태아신생아용혈성질환(Hemolytic disease of the fetus and newborn : HDFN) 과 연관성이 높은 경우가 많다[1,3]. Rh 혈액형 항원에 대한 항체 중 f 항원에 대한 항-f(ce) 항체는 국내에 단 2례만 보고되어 있어, 아직 널리 알려지지 않은 상태이다[4,5].

저자들은 간경화 환자에서 항-M 항체와 함께 드물게 발견되는 항-f(ce) 항체를 동정하여 그 특성을 기존 보고 사례들과 비교하여 보고하고자 한다(IRB 승인번호: 2022-0349).

47세 남자 환자가 내원 1일전부터 시작된 의식 변화를 주소로 응급실로 내원하였다. 환자는 24년 전 선천성 Caroli’s disease로 인한 간경화를 진단받았고, 간성 뇌증, 자발성 복막염 및 장폐색 등으로 반복적인 발열. 복통과 설사 증상으로 입원 치료를 받았던 병력이 있었다. 내원 2일전부터 지속적인 설사와 내원 1일전부터 지남력 상실(disorientation) 및 의식 변화 소견을 보여 본원 응급실로 내원하였다. 내원시 환자 활력징후상 혈압 144/88 mmHg, 심박수 109회/분, 호흡수 22회/분, 체온은 36.9℃를 보였다. 응급실에서 시행한 검사 결과는 말초혈액검사 상 백혈구 수 7,000/μL, 혈색소 7.9 g/dL, 혈소판수 383,000/μL였으며, ALP 230 IU/L, AST/ALT 49/28 IU/L, 총빌리루빈/직접빌리루빈 수치는 1.4/0.6 mg/dL, 총단백/알부민 수치는 7.8/2.3 g/dL, BUN/Creatinine 16/1.43 mg/dL, CRP 0.49 mg/dL이였고 혈중 암모니아수치가 189 μmol/L로 증가되어 있었다. 환자의 빈혈 악화를 우려하여 농축적혈구 1단위를 혈액은행에서 준비하도록 의뢰되었다. 수혈 전 검사에서 환자의 ABO/RhD 혈액형 검사는 IH-1000 (Bio-Rad, Cressier, Switzerland) 및 시험관법(IgM 단클론성 항-A 항체 및 항-B 항체: Diagast, Loos, France, Affirmagen A1 및 B: Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, NJ, USA)을 사용하여 수행하였다. 환자의 혈액형은 B, RhD＋이었다.

과거력상 환자는 간경화 진단을 받은 후 빈혈로 본원에서 수차례 농축적혈구 수혈을 받은 기왕력이 있었다. 환자는 3년 2개월전 본원에서 수혈받기 전 시행한 비예기항체 선별검사에서는 음성이였으나, 적혈구 2단위를 수혈받은 후 약 3개월 뒤에 입원시 비예기항체 선별검사는 LISS/ Coombs card (Bio-Rad, Cressier, Switzerland)를 이용한 원주응집법(column agglutination technique)으로 시행하였고 I cell에 음성이였으며 II cell에 4＋로 강한 반응을 보여서, ID-DiaPanel (Bio-RAD, Cressier, Switzerland)으로 항체동정검사에서 항-M 항체가 동정된 바 있다. 그 이후 환자는 본원에서 농축적혈구 수혈시 M 항원 음성 적혈구를 찾아 교차시험에서 음성인 혈액으로 출고하여 수혈하였다. 7개월전 간성 뇌증의 증상으로 응급실에 입원 후 수혈 전 검사에서 비예기항체 선별검사는 LISS/Coombs card를 이용한 원주응집법에선 I cell에 3＋, II cell에 3＋로 반응을 보이며, ID-DiaPanel으로 시행한 항체동정검사를 시행하였으며 항-M 항체와 특이성이 확정되지 않은 동종 항체가 추가로 발견되었다.

이번 응급실 입원 후 혈액 출고 전 시행한 비예기항체 선별검사(Bio-Rad)상 2＋로 양성 반응을 보였다. 또한 직접항글로불린검사(ID-Card LISS/ Coombs: BioRad)상 1＋였으며, 단특이성 항글로불린 시약으로 검사한 결과 anti-IgG가 양성이었다. 항글로불린법은 ID-DiaPanel (Bio-Rad)의 동정혈구와 LISS/Coombs card를 이용한 원주응집법을 이용한 비예기항체 동정검사 결과는 Table 1과 같았다. 11개 상품화된 혈구를 이용한 항체 동정검사 결과 항-M 항체와 항-f(ce) 항체가 공존하는 상황을 의심하여 M 항원 음성인 혈구 중 Rh 표현형이 CDe인 혈구와 cde인 혈구를 이용하여 흡착 검사를 실시하였다. 그 결과 cde인 혈구로 흡착한 후에는 반응성이 모두 사라졌으나, CDe인 혈구로 흡착한 후에는 여전히 항-f(ce) 항체 양상이 남아있는 것으로 보였다(Table 1). 5종류의 Rh 단클론항체 시약(anti-C/E/c/e: Diagast, Loos, France)으로 Rh 표현형 검사를 시행한 결과 C/E/c/e 항혈청에 각각 3＋/2＋/1＋/4＋ 반응을 보였으며, 최근 수혈한 혈구의 Rh 표현형을 고려하였을 때에 환자의 표현형은 CDe로 추정되었다. 이상의 결과를 바탕으로 본 환자에게는 항-M 항체와 더불어 항-f(ce) 항체가 공존하고 있는 것으로 판단하였다. 환자는 관장 후 의식 호전으로 상태 회복되어 퇴원하였다. 퇴원 후 같은 증상으로 입원한 환자는 수혈시 Rh haplotype이 CDe이면서 M 항원 음성인 적혈구를 찾아 교차시험으로 음성인 혈액으로 환자에게 수혈을 하였고 수혈부작용은 없었다. 

Table 1

Results of the antibody identification test

Cell No.	Rh-hr	Rh-hr		Kell		Duffy		Kidd		Lewis		P		MNS		Luth.		Xg		Result
		D	C	E	c	e	Cw		K	k	Kpa	Kpb	Jsa	Jsb		Fya	Fyb		Jka	Jkb		Lea	Leb		P1		M	N	S	s		Lua	Lub		Xga		LISS/Coombs	Enzyme	After M(–) cde cell adsorption	After M(–) CDe cell adsorption
1	CCCwD.ee	R1 wR1	＋	＋	0	0	＋	＋		0	＋	0	＋	nt	nt		＋	0		＋	0		0	0		＋		＋	＋	＋	＋		0	＋		0		2＋	-	-	-
2	CCD.ee	R1R1	＋	＋	0	0	＋	0		＋	＋	0	＋	nt	nt		0	＋		0	0		0	＋		＋		＋	0	0	＋		0	＋		0		2＋	-	-	-
3	ccD.EE	R2R2	＋	0	＋	＋	0	0		0	＋	0	＋	nt	nt		＋	0		0	0		0	＋		0		＋	＋	＋	0		0	＋		＋		2＋	-	-	-
4	Ccddee	r'r	0	＋	0	＋	＋	0		0	＋	0	＋	nt	nt		＋	＋		＋	0		0	0		＋		0	＋	0	＋		0	＋		＋		-	2＋	-	2＋
5	ccddEe	r''r	0	0	＋	＋	＋	0		0	＋	0	＋	nt	nt		0	＋		＋	0		0	＋		＋		＋	0	＋	0		0	＋		＋		2＋	2＋	-	2＋
6	ccddee	rr	0	0	0	＋	＋	0		＋	＋	0	＋	nt	nt		＋	0		＋	0		0	＋		＋		＋	0	0	＋		0	＋		＋		2＋	4＋	-	4＋
7	ccddee	rr	0	0	0	＋	＋	0		0	＋	0	＋	nt	nt		0	＋		0	0		0	＋		＋		0	＋	＋	＋		＋	＋		＋		-	4＋	-	4＋
8	ccD.ee	R0r	＋	0	0	＋	＋	0		0	＋	0	＋	nt	nt		0	0		＋	＋		＋	0		＋		＋	＋	0	＋		0	＋		0		2＋	2＋	-	2＋
9	ccddee	rr	0	0	0	＋	＋	0		0	＋	0	＋	nt	nt		＋	0		0	＋		＋	0		0		＋	0	＋	0		0	＋		＋		3＋	3＋	-	4＋
10	ccddee	rr	0	0	0	＋	＋	0		0	＋	0	＋	nt	nt		0	＋		＋	＋		＋	0		0		＋	0	＋	＋		0	＋		0		3＋	3＋	-	4＋
11	ccddee	rr	0	0	0	＋	＋	0		0	＋	＋	＋	nt	nt		＋	＋		＋	0		0	＋		＋		0	＋	0	＋		0	＋		0		-	4＋	-	4＋
Patient cells																																					＋/–	-

Abbreviations: No., number; nt, not tested; Luth., Lutheran.

Rh 혈액형 항원들 중 f 항원은 1953년 최초로 보고되었으며 c와 e 항원이 같은 방향으로(cis) 있을 때에 발견되어 알파벳 순서에 따라 f로 이름 지어졌고, 그 순서도 D, C, E, c, e 다음의 6번째로 번호가 매겨졌다[6]. 즉 Rhce 단백질에서 나타나는 복합항원으로 백인의 65%, 흑인의 92%, 아시아인의 12%에서 나타나는 것으로 알려져 있다. 항-f(ce) 항체는 대부분 면역글로불린 G (immunoglo-bulin G, IgG) 항체로 가벼운 용혈성수혈반응과 HDFN을 일으키는 것으로 일반적으로 알려져 있다. 또한 항-f(ce) 항체는 partial c 또는 partial e 항원형을 가진 사람에게서도 생성될 수 있다[7,8]. 항-f(ce) 항체에 의한 용혈성수혈반응은 1985년 O’Reilly 등에 의하여 처음 보고되었다[9]. 환자의 Rh 표현형은 Cde/cDE 형이었으며, 수혈 후 8일째 지연성 용혈성수혈반응의 형태로 나타났다. 수혈전 검사에서는 교차시험상 적합한 것으로 나타났으나 용혈성수혈반응이 의심된 상태에서 환자의 검체를 재채혈하여 검사하였을 때에 수혈전 검사에서는 발견되지 않았던 항-f(ce) 항체가 발견되었으며 수혈받은 혈액(cDe/cde)과 교차시험상 부적합 소견을 보였다. 6개월 뒤에 재검하였을 때에는 항-f(ce) 항체는 더 이상 검출되지 않았다. 또한 항-f(ce) 항체에 의한 HDFN도 수 차례 보고된 바 있다[10
-12].

M 항원은 MNS 혈액형의 주요 항원 중 하나로, GYPA 유전자에 의하여 발현이 결정된다. MNS 혈액형 항원 중 가장 먼저 특이성이 동정된 항원이 M 항원으로 그 이름의 유래는 인간의 적혈구에 의하여 감작된 토끼에서 항-M 항체가 발견되어 “immune”에서 따왔다. Ficin/Papain, Trypsin 등의 효소 처리에 의하여 파괴되며 DTT 처리에는 안정한 것으로 알려져 있다. 항-M 항체는 매우 드문 경우를 제외하면 용혈성수혈반응이나 HDFN을 일으키지 않는 것으로 알려져 있다. 또한 항-M 항체들 중 많은 수가 자연 발생적인(naturally occurring) 항체라는 것이 특징적인 점이다[8]. 이런 이유로 항-M 항체는 비교적 흔하게 동정되는 항체로, 국내의 보고에서도 7번째로 자주 발견되는 비예기항체다[13].

저자들이 알기로는 국내에서 항-f(ce) 항체에 대한 보고는 2차례 있었다. 첫번째 보고는 담도암을 앓고 있는 65세 여성 환자에게서 항-Cs^a 항체와 동시에 발견되었다[4]. 환자의 Rh 표현형은 CcDEe였으며, 비예기항체 특이성 동정은 스위스의 표준검사실에서 이루어졌다. 두번째 증례는 췌장암을 앓고 있는 66세 남성에게서 발견된 증례였다[5]. 환자의 표현형은 마찬가지로 CcDEe형이었으며, 비예기항체 특이성 동정을 위하여 표현형을 알고 있는 혈구들과 반응시켜 그 반응 양상을 평가하였다.

본 증례에서는 항-f(ce) 항체의 특이성을 동정하기 위하여 표현형을 알고 있는 혈구를 이용한 흡착을 시행하였다. Nah 등의 보고에서는 흡착을 실시하지는 않고 표현형을 알고 있는 혈구와 단순 반응만 시켜보았다. 그러나 항-f(ce) 항체에 의하여 응집을 보일 것으로 예상되는 CcDe 표현형을 가진 혈구와 반응성을 보이는데 실패하였다. 이것은 CcDe 표현형을 가진 혈구가 Rhce 단백질을 가지지 않는, CDe/cD-의 가능성도 있어서일 것으로 추정할 수 있다. Spielmann 등이 보고한 항-f(ce) 항체에 의한 HDFN 증례에서도 엄마의 표현형이 CcDe였으나 실제 genotype은 CDe/cD-였음이 밝혀진 바 있다[12]. 따라서 항-f(ce) 항체의 특이성을 동정할 때에 단순히 표현형을 알고있는 혈구와 반응 시키는 것만으로 확정 짓기에는 제한점이 있을 것으로 생각된다.

본 증례에서 항-f(ce)의 동정 방법에 대해 정리하기에 앞서 우선 Rh 명명법에 대한 이해가 필요하다. 현재 많이 사용되는 D, C, E, c, e의 Rh 항원 유전자형에 대한 명명법으로 Fisher-Race 명명법과 수정된 Wiener 명명법이 쓰인다[1]. AABB에서 Fisher-Race 명명법은 세 개의 유전자좌 DCE로 나타낸 것이며, 수정된 Wiener 명명법은 “R”은 D가 존재함을 나타내고 R₁은 DCe, R₂는 DcE, R₀은 Dce, R_z는 DCE를 나타낸다. 소문자 “r”은 D가 없는 일배체형을 나타내며, dce경우 r, dCe의 경우 r', dcE의 경우 r'', 그리고 dCE의 경우는 r^y로 사용하여 표시한다. 본 증례에서는 Nah 등의 보고와 같이 비예기항체 동정검사인 ID-DiaPanel에 있는 동정혈구의 항원 조성표를 통해서 c와 e가 동시에 양성반응을 보여 항-f(ce) 항체 가능성을 고려할 수 있었다. 즉, Fisher-Race 명명법에선 일배체형이 Dce 또는 dce 중 적어도 하나를 갖는 경우, 수정된 Wiener 명명법에선 일배체형이 R₀ 또는 r 중 적어도 하나를 갖는 경우 항 f(ce)를 의심할 수 있었다(Table 2). 결과에서도 언급했듯이 Rh 표현형이 CDe인 혈구와 cde인 혈구를 이용하여 흡착 검사를 실시한 결과, cde인 혈구로 흡착한 후에는 반응성이 모두 사라졌으나, CDe인 혈구로 흡착한 후에는 여전히 항-f(ce) 항체 양상이 남아있는 것으로 보임으로 항-f(ce) 항체를 동정할 수 있었다(Table 1).

Table 2

Relationship of anti-f(ce) in Rh nomenclature

	Fisher-Race Haplotype	Modified Wiener’s Haplotype	Fisher-Race Haplotype of anti-f(ce)	Modified Wiener’s Haplotype of anti-f(ce)
Rh-positive	Dce	R1	Anti-f(ce) may be suspected if the haplotype has at least one of either Dce or dce in this case.	Anti-f(ce) may be suspected if the haplotype has at least one of either R0 or r in this case.
	DcE	R2
	Dce	R0
	DCE	R2
Rh-negative	dce	r
	dCe	r'
	dcE	r''
	dCE	ry

하지만 항-f(ce) 항체와 같이 드물게 발견되는 항체의 특이성을 제대로 동정하기는 쉽지 않다. 본 증례의 환자도 이전에 비예기항체 선별/동정검사가 실시된 바 있으나 이전에는 항-f(ce) 항체의 가능성을 염두에 두지 못하여 단순히 ‘특이성이 확정되지 않은 동종 항체’로만 보고하였다. 비예기항체 선별/동정검사를 실시하는 검사실에서는 이와 같은 드문 항체들에 대한 기본 지식을 갖추고 이를 동정하기 위한 노력을 기울여야 할 것으로 생각된다.

결론적으로, 저자들은 임상 검체에서 드물게 발견되는 항-f(ce) 항체를 동정하여 그 경험을 공유하고자 한다. 본 증례 보고가 비예기항체 선별/동정검사를 실시하는 수혈의학 검사실들에 도움이 될 수 있을 것으로 기대한다. 

Rh 혈액형은 주항원으로 C, D, E, c, e이지만, 그 외 ce(f)는 복합항원(compound antigens)으로 보고되고 있다. 항-f(ce) 항체는 ce(f) 복합항원에 대한 비예기항체로서, 저자들은 간경화 환자에서 항-f(ce) 항체와 항-M 항체를 가진 증례를 보고하고자 한다. 간경화를 진단받아 반복적인 간성 뇌증 등으로 입퇴원을 반복적으로 하는 47세 남자 환자가 지남력 상실(disorientation) 소견을 보여 본원 응급실로 내원하였다. 농축적혈구 수혈이 요구되어, 항체동정검사 결과상 항-f(ce) 항체와 항-M 항체로 동정되었다. 항-f(ce) 항체는 태아신생아용혈성질환과 임상적으로 심각한 용혈성수혈반응을 일으킬 수 있고, 항-M 항체는 37℃에 반응하는 경우 용혈성수혈반응을 유발할 수 있다. Rh haplotype이 CDe이면서 M 항원 음성인 적혈구를 찾아 교차시험으로 음성인 혈액으로 환자에게 수혈을 하였고 수혈부작용은 없었다. 본 환자에서 이전에 비예기항체 선별/동정검사가 실시된 바 있으나 항-f(ce) 항체의 가능성을 염두에 두지 못하여 단순히 ‘특이성이 확정되지 않은 동종 항체’로만 보고하였다. 비예기항체 선별/동정검사를 실시하는 검사실에서는 Rh 항원에 대한 항체가 동정되는 경우, Rh 복합항원에 대한 항체에 대한 기본 지식을 갖추고 이를 동정하기 위한 노력을 기울여야 할 것으로 생각된다.

이 논문에는 이해충돌의 여지가 없습니다.